Introducción-.

A pesar de múltiples estrategias de prevención y tratamiento la incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) continua en aumento (1,2).

Continúasiendo el infarto agudo de miocardio (IAM) una causa relevante para su desarrollo junto a otros múltiples factores desencadenantes como sexo, edad avanz ada, enfermedades preexistentes diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar, entre otros.

En esta publicación de Frantz S. y cols. en la revista European Heart Journal se realiza una revisión exhaustiva de los distintos aspectos que influyen en la remodelación ventricular izquierda luego de un IAM. Este proceso se produce como consecuencia del infarto y es el resultado de una compleja interacción entre factores mecánicos, moleculares y celulares.

Fisiopatología. –

Es así que se determinan diferentes etapas de la remodelación ventricular izquierda y la influencia que cada una de ellas tiene en la función cardíaca. En primer lugar, se produce una fase aguda en la que tiene lugar la necrosis de miocitos y la generación de un proceso inflamatorio que pueden afectar a la integridad del tejido no infartado.

Seguidamente, los mecanismos de reparación y regeneración del tejido cardíaco comienzan a actuar, desarrollando cambios en la geometría ventricular debido al aumento del estrés parietal que progresivamente deteriora la fuerza contráctil del musculo, hipertrofia miocárdica que conlleva al aumento de volúmenes de cardiomiocitos tratando de disminuir la tensión de la pared, sin embargo, posterior al evento isquémico conducen frecuentemente a la insuficiencia cardíaca, fibrosis miocárdica como gran protagonista de la remodelación ventricular, siendo su forma de reemplazo irreversible la relacionada posterior a un IAM, así como la activación neuro hormonal, del metabolismo energético y mitocondrial, daño isquemia/ reperfusión entre otros, todos ellos llevando a cabo la formación de una cicatriz que limita la expansión del tejido infartado.

Esta fase de reparación se prolonga durante meses y, como consecuencia, la pared ventricular va sufriendo una serie de cambios tanto estructurales como funcionales que desembocan en una remodelación ventricular izquierda postinfarto. Los principales efectos de esta remodelación son una disminución de la contractilidad y un aumento de la rigidez de la pared ventricular, lo que puede generar una serie de complicaciones a largo plazo.

Estudios Diagnósticos. –

Así mismo en la actualidad y con el avance tecnológico, se puede contar en el presente con distintas técnicas de imagen que se utilizan para evaluar la remodelación ventricular izquierda. En este sentido, se hacen especial hincapié en la ecocardiografía y en la resonancia magnética cardíaca, que son las técnicas más utilizadas en la clínica diaria.

Cobrando en el día a día un gran protagonismo la ecografía cardíaca bidimensional por su fácil accesibilidad y baja coste económico en comparación con otras técnicas no invasivas, en donde su principal objetivo es identificar la presencia y gravedad de la remodelación ventricular.

En cuanto a la ecografía tridimensional, es de mayor preferencia teniendo en cuenta que requiere operadores de mayor experiencia y su disponibilidad, para una mejor evaluación del volumen y función ventricular izquierda.

Sin embargo, la considerada herramienta de oro, a pesar de su poca accesibilidad y alto costo que conlleva a que en no todos los centros exista, es la resonancia magnética cardiovascular que no sólo identificará la presencia y gravedad de la remodelación ventricular post infarto, sino que también puede ofrecer la diferenciación de tejido miocárdico infartado, con lesión viable y sin infarto.

Así también, el campo de la cardiología nuclear ofrece además una ayuda para la evaluación de la etiología, definir la revascularización y la implementación de estrategias de tratamiento, pero cabe recalcar no son técnicas rutinarias, ni gran disponibilidad en la práctica diaria.

Estrategias terapéuticas. –

De igual manera también se destaca en esta revisión la importancia de identificar nuevos tratamientos que actúen sobre los diferentes mecanismos implicados en la remodelación ventricular izquierda postinfarto.

Basados en este enfoque, se describen una serie de estrategias terapéuticas que han demostrado ser eficaces en modelos experimentales y que, por tanto, pueden ser un aliciente para su aplicación clínica tanto en el presente como en el futuro.

De tal manera se han evaluado y desarrollado algunas terapias novedosas para tratar la remodelación ventricular izquierda. Entre ellas, se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), con una indicación estándar post infarto. Los  antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) también tiene un papel fundamental se recalca entre esto el estudio VALIANT que incluyo el uso de valsartan en paciente con insuficiencia cardíaca con fracción reducida en donde resultó ser efectivo al igual que el captopril en cuanto a mortalidad total; también betabloqueantes, que han demostrado disminuir la progresión de la remodelado ventricular izquierdo en apacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida mostrando una mejoría significativa, contribuyendo así a la  reducción de mortalidad y morbilidad.

Otros fármacos de gran utilidad y uso al momento, son los inhibidores del receptor de angiotensina neprilisina que demostró en el estudio PARADIGM-HF una notable mejoría de la remodelación cardíaca después del infarto agudo de miocardio logrando una reducción de morbilidad y mortalidad de forma más efectiva que IECA y ARA-II.

Otra molécula de gran importancia tras su gran éxito es el inhibidor de cotransportador de sodio/glucosa 2/metabolismo (SGLT2-i) en pacientes con insuficiencia cardíaca independientemente de la presencia o no de diabetes mellitus.

El uso de trimetazidina como agente anti isquémico, está relacionado con la normalización del suministro de energía. En cuanto al uso de estatinas, que forman parte del tratamiento estándar después del infarto también mostraron influir en la mejoría de la remodelación ventricular izquierda.

Por otro lado, a estrategias intervencionistas percutáneas y quirúrgicas, para tratar la lesión reperfusión podría reducir el tamaño del infarto y así evitar una remodelación adversa, o también la corrección quirúrgica de la geometría ventricular izquierda que podría demostrar beneficios con la mejoría hacia una arquitectura normal del ventrículo izquierdo, sin embargo, estas técnicas no son de uso en la práctica diaria, y no han demostrado tener un enfoque superior en comparación con la revascularización inicial, y se podría reservar para un grupo de pacientes seleccionados definidos como refractarios a un tratamiento estándar.

 También se han investigado terapias más novedosas, como la terapia con células progenitoras, terapias de proteínas, moduladores de inflamación, nanopartículas que aún están en constante investigación.

Aunque se han realizado muchos avances en la comprensión de la remodelación ventricular izquierda y su tratamiento, todavía hay desafíos significativos en el manejo clínico de esta complicación del infarto de miocardio. Uno de los más importantes es la identificación temprana de pacientes en riesgo de desarrollar remodelación ventricular izquierda. El seguimiento cuidadoso de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y una evaluación temprana con técnicas de imagen avanzadas, como la RMC, pueden ser útiles para identificar a los pacientes en riesgo de remodelación ventricular izquierda y permitir un tratamiento temprano.

En conclusión, la remodelación ventricular izquierda es una complicación común y potencialmente grave del infarto de miocardio que puede afectar significativamente la calidad de vida del paciente y aumentar el riesgo de eventos adversos a largo plazo. Los avances recientes en la imagenología cardiovascular y las nuevas terapias han mejorado la comprensión y el tratamiento del remodelado ventricular izquierdo. Sin embargo, todavía existen desafíos significativos en el manejo clínico de esta complicación, y se necesitan avances adicionales para mejorar el pronóstico a largo plazo de los pacientes con infarto de miocardio. (3)

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Bibliografía

1)Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2020; 141: e139–e596, doi: 10.1161/CIR.0000000000000757. Epub 2020 Jan 29.

2)Conrad N, Judge A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP, et al. Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals. Lancet 2018; 391:572–580, doi: 10.1016/S0140-6736(17)32520-5. Epub 2017 Nov 21.

3)Stefan Frantz, Moritz Jens Hundertmark, Left ventricular remodelling post-myocardial infarction: pathophysiology, imaging, and novel therapies, European Heart Journal (2022) 43, 2549–2561, org/10.1093/eurheartj/ehac223.