En los últimos años contamos con más y nueva evidencia sobre la evolución y pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Ya desde las variadas definiciones que encontrábamos sobre esta patología, en los comienzos del 2021 las principales sociedades científicas han establecido una definición universal como un conjunto de signos y síntomas ocasionado por una alteración estructural o funcional cardiaca, corroborado con evidencia objetiva de aumento de las presiones de llenado, o elevación de los péptidos natriuréticos.¹ Por otra parte, entre las clasificaciones de la insuficiencia cardiaca por fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) establecidas en la guía europea en el 2021 y por la AHA/ACC del 2022, ha cambiado la denominación en aquellos que se encuentran en el rango entre 41 – 49%, previamente llamado como intermedio para las guías europeas o “borderline” para las americanas. ^2-3 Aquella definición que le aportaba una entidad y característica propia, se denomina actualmente como “ligeramente reducida”, entendiéndola como un rango de paciente con propiedades fenotípicas que se asemeja mayormente al de la fracción reducida.⁴

Sumado al cambio en la definición de los pacientes en el rango de 41 a 49%, la guía de la ACC/AHA enfatiza sobre la trayectoria dinámica de la fracción de eyección, colocando dentro de los pacientes con fracción levemente reducida el nuevo concepto de “mejorada”, en aquellos pacientes con evidencia inicial de FEVI reducida en cuyos controles posteriores se ha objetivado una mejoría mayor o igual al 10%, manteniéndose luego dentro del rango de función mayor del 40%. Es en esta última guía en la cual se destaca la variabilidad de la función miocárdica que poseen los pacientes. Teniendo en cuenta las diferentes opciones terapéuticas en el espectro de la insuficiencia cardiaca, la recuperación de los miocitos atontados o hibernados luego de una revascularización y la rehabilitación cardiovascular, los pacientes inicialmente diagnosticados como FEVI reducida pueden continuar dentro del mismo rango o redireccionarse hacia una fracción mejorada dentro del rango del 41 o 49% o incluso mayor al 50%, mientras que los pacientes con diagnóstico inicial de FEVI ligeramente reducida pueden presentar una mejoría hacia el escalón de la preservada. Así mismo, la suspensión de la medicación junto al deterioro progresivo que presentan los pacientes con insuficiencia cardiaca a pesar de un tratamiento adecuado, sumado a la persistencia o presencia de nuevas noxas, los pacientes con FEVI preservada o levemente reducida pueden presentar un detrimento en su función, evolucionando hacia una FEVI menor del 40%. (ver figura)

La modificación en la clasificación de la fracción de eyección traerá aparejado un probable cambio en la terapéutica de los pacientes que se encuentren dentro del rango entre 41 y 49%, sumado a la nueva evidencia que se encontrará disponible. Ambas guías toman en consideración al bloqueo neuro hormonal con un grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C a los pacientes que se presenten dentro de este rango de función ventricular. En consonancia, en aquellos pacientes el cual se inició tratamiento médico al presentar FEVI reducida, se sugiere continuarlo al presentar una mejoría de la misma.

La comprensión de las características fenotípicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca nos permite entender el comportamiento dinámico de la función ventricular. El predominio de la enfermedad coronaria como la causa subyacente, el sexo masculino y el elevado riesgo cardiovascular que se presentan en los pacientes con FEVI menor al 50% motivó al cambio en la nomenclatura de los pacientes del 41 al 49% hacia la nueva definición de ligeramente reducida.⁴ Esta nueva variación nos permite seleccionar dentro de este grupo a aquellos que se puedan beneficiar del bloqueo neuro hormonal, y recalcando como lo hace la guía de la ACC/AHA, el mantenimiento de este tipo de tratamiento al presentar una mejoría de la función.

Los diversos resultados obtenidos evaluando pacientes en el mismo rango de función ventricular, pero con características fenotípicas diferentes apoyan la importancia de su valoración. Cabe destacar que incluso dentro de los pacientes con FEVI reducida podemos encontrar propiedades y pronósticos variados. Mientras que estudios como el MADIT II nos han demostrado la utilidad del uso del cardio desfibrilador implantable (CDI) en prevención primaria en pacientes de etiología isquémico necrótica, el estudio DANISH nos alejó del beneficio de la colocación del mismo por presentar menor tasa de mortalidad arrítmica en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria.^5-6 Es importante mencionar que en este último estudio no fueron incluidos de manera significativa pacientes con enfermedad de Chagas, de elevada prevalencia en nuestro continente. Esta diferenciación en los resultados produjo una disminución en el grado de recomendación para la implantación del CDI en la guía europea hacia un nivel de recomendación IIa, con nivel de evidencia A, mientras que la guía americana mantiene la misma recomendación junto a la etiología isquémico necrótica con un grado de recomendación I, nivel de evidencia A, recomendaciones divergentes probablemente por la diferencia en los sistemas de salud. Sin embargo, se debe resaltar la gran heterogeneidad presente en los pacientes del espectro “no isquémico necrótico” que resulta dificultoso la generalización de una indicación.

¿A dónde nos llevaran las próximas guías de insuficiencia cardiaca en cuanto a la clasificación según fracción de eyección? Probablemente comencemos cada vez más a individualizar a los pacientes según parámetros fenotípicos y bajo uso de otros parámetros ecocardiográficos independientes de la FEVI, como es el strain o las variaciones de la geometría ventricular, para poder establecer cuales son los grupos de pacientes que presenten mayor beneficio del tratamiento médico y con dispositivos, y valorar elementos que nos permitan estimar una progresión en el deterioro de la función ventricular. ^6-7 Sumado a esta nueva modificación en la clasificación de la insuficiencia cardiaca, la FDA “food and drug administration” en febrero de 2021 introdujo el uso del sacubitril valsartan a los pacientes con FEVI  menor de lo normal (below normal), incorporando, sin un parámetro fraccional de la función miocárdica, a una nueva clasificación.⁸ Con una definición universal, y una clasificación más individualizada, podremos seleccionar cada vez mejor a nuestros pacientes hacia el mejor tratamiento disponible.

REFERENCIAS:

1.Bozkurt B, Coats A, Tsutsui H. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail 2021;23: 352–80.

2.McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al 2021. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal (2021) 42, 3599_3726.

3.Heidenreich et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.

4.Savarese, G., Stolfo, D., Sinagra, G. et al. Heart failure with mid-range or mildly reduced ejection fraction. Nat Rev Cardiol (2021). https://doi.org/10.1038/s41569-021-00605-5.

5.Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. Danish trial. N Engl J Med 2016; 375:1221-1230.

6.Reimer Jensen AM, Zierath R, Claggett B, et al. Association of left ventricular systolic function with incident heart failure in late life. JAMA Cardiol 2021;6:509–20.

7.Yancy CW, Fonarow GC. Is the left ventricular ejection fraction measurement still preeminent? New measures to quantify subclinical systolic dysfunction. JAMA Cardiol 2021;6:521.

8.Entresto (sacubitril and valsartan) tablets, for oral use. Prescribing information. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/207620s018lbl.pdf. Accessed February 28, 2021.