No es tan fácil como parece

La miocarditis aguda es definida como una enfermedad inflamatoria del miocardio que resulta de una amplia variedad de etiologías, entre las que destacan agentes infecciosos, enfermedades sistémicas autoinmunes, fármacos y toxinas (1). La variedad clínica en su presentación representa un desafío para el clínico al momento de establecer un diagnóstico. La sospecha de miocarditis se basa en la evaluación del dolor torácico, electrocardiograma, marcadores cardiacos, anormalidades funcionales y estructurales en estudios de imagen como el ecocardiograma, así como la caracterización de tejidos por medio de la resonancia magnética cardiaca (RMC). Es razonable la realización de RMC en pacientes estables, sin embargo, no debe ser realizada en aquellos pacientes con presentación clínica que pone en peligro la vida, donde la biopsia endomiocárdica tiene una indicación urgente (2, 3). De acuerdo a las guías de insuficiencia cardiaca aguda y crónica de la Sociedad Europea de Cardiología, la RMC tiene una indicación Clase I para la evaluación de la miocarditis y las enfermedades de depósito. No obstante, la confirmación definitiva de la causa específica de miocarditis requiere la evaluación histopatológica y la biología molecular de muestras de tejido miocárdico (4, 5).

Desde el 2009 se describieron los criterios clásicos de Lake Louise que incluyen 3 objetivos de evaluación en la RMC: aumento de la señal focal o difusa en las secuencias potenciadas en T2, realce precoz con gadolinio y al menos un foco de realce tardío focal no isquémico. Cuando se cumplen dos criterios se ha descrito una sensibilidad del 76% y una especificidad del 96% en pacientes con sospecha clínica de miocarditis aguda y la forma de presentación como pseudoinfarto (5, 6).

Con la evolución de la tecnología, nuevas secuencias de adquisición han sido estudiadas no solo para el diagnóstico o tratamiento dirigido de los pacientes con miocarditis aguda, sino para establecer también un pronóstico. Es así como surgen trabajos como el de Aquaro y colaboradores en el 2017 donde buscaron evaluar el rol de la RMC y el realce tardío con gadolinio (RTG) en el pronóstico de pacientes con miocarditis aguda con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo preservada (FEVIp), los puntos primarios fueron muerte cardiaca, descarga apropiada de un desfibrilador implantable, paro cardiaco reanimado y hospitalización por falla cardiaca, se incluyó un total de 374 pacientes, la mediana de seguimiento fue de 1572 días y se observó que en los pacientes con miocarditis aguda y FEVIp el RTG en la capa media de la región anteroseptal se asoció a peor pronóstico que otras formas de presentación (7).

A partir del registro ITAMY (estudio italiano en miocarditis) se derivó un subanálisis realizado también por Aquaro y colaboradores en el 2019, en este brazo se evaluó el valor pronóstico de repetir la RMC en los pacientes con miocarditis aguda a los 6 meses ya que hasta el momento sólo se ha utilizado ampliamente para establecer el diagnóstico en el contexto agudo. Fue un estudio multicéntrico, se incluyó un total de 187 pacientes del registro ITAMY, se excluyeron pacientes que se presentaron con insuficiencia cardiaca y arritmias, la primera RMC se realizó en la primera semana después del inicio de los síntomas y la segunda RMC se repitió después de 6 meses, la mediana de seguimiento fue de 7 años y se evaluó la ocurrencia de eventos mayores como: muerte cardiaca, paro cardiaco resucitado, dispositivo de asistencia ventricular, trasplante y descarga apropiada de un desfibrilador implantable. Los eventos menores incluyeron hospitalizaciones por falla cardiaca. Se utilizaron secuencias potenciadas en T2 y RTG. A los 6 meses los signos de edema habían desaparecido en el 84%, el RTG desapareció en el 10%, disminuyó en el 46%, se mantuvo sin cambios en el 30% y aumentó en el 14%, los pacientes con RTG y ausencia de edema se asociaron a un peor pronóstico así como aquellos en los que solo aumentó el RTG. Se presentaron eventos cardiovasculares en 22 pacientes y en la mayoría estaba presente la extensión de los segmentos de RTG (p < 0.0001). El RTG en conjunto con la presencia de edema se asoció a un mejor pronóstico ya que el edema es un marcador de inflamación activa y puede ser asociada a una posibilidad residual de recuperación completa (8).

Este análisis refleja la importancia de la resonancia magnética no solo como herramienta diagnóstica sino como potencial herramienta pronóstica en el seguimiento a largo plazo en los pacientes con miocarditis aguda.

Pese a no ser una secuencia de adquisición novedosa se observó un peor pronóstico en los pacientes con persistencia o aumento del RTG en la RMC a los 6 meses. Esta secuencia podría asociarse en estudios futuros a nuevas adquisiciones como las secuencias de mapeo de T1, la cual ha mostrado ser un buen discriminador entre estado agudo y convaleciente, con la finalidad de detectar a aquellos pacientes con riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares a largo plazo.

Si bien es cierto que el grupo estudiado por Aquaro y colaboradores, con presentación clínica de pseudoinfarto y función ventricular preservada, es el que se asocia a un mejor pronóstico, no implica que estén exentos de desarrollar eventos cardiovasculares a largo plazo como lo mostró el subanálisis. Esto debe dar pie a no perder el seguimiento de estos pacientes con métodos no invasivos, ya que en caso de documentar incremento en los biomarcadores cardiacos y/o reducción progresiva de la función del ventrículo izquierdo y/o derecho deberá ser reingresado a una unidad hospitalaria para valorar la realización de biopsia endomiocárdica en caso de no haberla realizado previamente, esto con la finalidad de determinar la etiología del cuadro y otorgar un tratamiento dirigido.

Por otro lado, se excluyeron los pacientes que presentaron disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca y arritmias, los autores comentan que se debió a la baja sensibilidad de la RMC en estos contextos, sin embargo, en algunos estudios se ha observado que realizarla después de 7 días del inicio del cuadro mejora la sensibilidad, probablemente debido a la afectación focal en los primeros días que se hace difusa hacia el día 7 y persiste hasta la tercera o cuarta semana. Esto podría ser tomado en cuenta para realizar estudios futuros con este grupo de pacientes.

El seguimiento con RMC en los pacientes con miocarditis aguda podría ayudarnos a observar la asociación entre la evolución clínica y de imagen, el desarrollo de disfunción sistólica y diastólica, distinguir entre una miocarditis no complicada y una con curso complicado y evolución desfavorable y, finalmente, modificar el tratamiento médico con base a lo expuesto con la finalidad de disminuir los eventos cardiovasculares a largo plazo en esta población.

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BIBILIOGRAFÍA

1.Kotanidis C, Bazmpani M, Haidich A, et al. Diagnostic accuracy of cardiovascular magnetic resonance in acute myocarditis a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol Img 2018;11:1583–90.

2.Caforio A, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on a etiology, diagnosis, management, and therapy of miocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34:2636-2648.

3.Messroghli D, Moon J, Ferreira V, et al. Clinical recommendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1, T2, T2* and extracelular volume: A consensus statement by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI). J Cardiovasc Magn Reson 2017;19:75.

4.Ferreira V, Schukz-Menger J, Holmvang G, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol 2018;72:3158–76.

5.Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129–200.

6.Domínguez F, Kühl U, Pieske B, et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol 2016;69(2):178-187.

7.Aquaro G, Perfetti M, Camastra G, et al. Cardiac MR With Late Gadolinium Enhancement in Acute Myocarditis With Preserved Systolic Function: ITAMY Study. J Am Coll Cardiol 2017;70:1977–87.

8.Blankstein R. Detecting edema and fibrosis in miocarditis. J Am Coll Cardiol 2019;74(20):2449–51.