Este mes de Julio se ha publicado en la revista International Journal of Cardiology Hypertension [1] el posicionamiento de la SIAC sobre los contenidos y recomendaciones de las guías internacionales publicadas desde 2017 al 2020, es decir la 2017 Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial Hypertension and related comorbidities in Latin America [2]; la 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPMAGS/APhA/ASH /ASPC/ NMA/PCN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [3]; la Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children [4]; la 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of arterial hypertension [5]; y la International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines [6].

El artículo es el resultado de un exhaustivo trabajo de análisis crítico, síntesis y comparación de los aspectos más destacados de todas las guías reseñadas que ha realizado un amplio grupo de expertos en hipertensión arterial de distintos países de Latinoamérica y de un grupo de revisores externos europeos, que se acompaña de algunos comentarios y tomas de posición específica por los expertos de SIAC sobre la definición y clasificación de hipertensión arterial (HTA), la metodología para su diagnóstico, el procedimiento rutinario de evaluación clínica, la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) global del paciente hipertenso, el momento de iniciar el tratamiento en sus distintas modalidades, las metas y objetivos de presión arterial (PA) a alcanzar, así como la estrategia terapéutica a implementar para conseguir tales objetivos.

Esta excelente revisión pone un particular énfasis en las similitudes y discrepancias entre las distintas normas internacionales para tomar finalmente su propia posición a favor de alguna de las recomendaciones discrepantes en su adaptación a los distintos países de la región. Los autores utilizan tablas simplificadas donde comparan los criterios de las diferentes guías respecto al punto de corte que define la HTA, tanto por criterios de cifras de PA en la consulta como por automedida domiciliaria de presión arterial (AMPA) o por monitoreo ambulatorio de PA 24 horas (MAPA), lo que facilita la visión de conjunto y su comprensión. En cada uno de los distintos aspectos abordados en los que no existe consenso entre las guías internacionales mencionadas los autores se decantan por la posición específica que mejor se adapta a las características demográficas, sociales y económicas de la región de América Latina. En este sentido se adopta, como en la mayoría de las guías, mantener la definición de HTA para los individuos con cifras de PA en la consulta iguales o mayores a 140/90 mmHg, al tiempo que se estimula el uso de las medidas ambulatorias de PA para confirmar el diagnóstico de HTA verdadera y descartar la hipertensión de guardapolvo blanco y la hipertensión enmascarada. De los dos métodos de medida ambulatoria, se estimula un uso más amplio de la automedida domiciliaria (AMPA) por ser más asequible y menos costosa que la MAPA, aún aceptando la limitación de no poder medir la PA durante el sueño, lo que está restringido a la MAPA de 24 horas.

En el procedimiento rutinario de evaluación clínica se revisan los métodos de evaluación de la lesión silenciosa de órgano blanco. Lo que actualmente conocemos como lesión de órgano mediada por la hipertensión (LOMH) y al respecto cabe reseñar: 1) el electrocardiograma (ECG) se recomienda como una prueba rutinaria a realizar en todos los pacientes con HTA para diagnosticar posibles arritmias, particularmente la fibrilación auricular, así como hipertrofia ventricular izquierda (HVI). No obstante, al reconocer las limitaciones del ECG en el diagnóstico de la HVI, se recomienda que siempre que sea posible se realice un ecocardiograma, pues además de identificar los patrones geométricos del VI permite analizar la función ventricular sistólica y diastólica, así como el tamaño auricular.

En base a la especial situación socioeconómica de los países de la región, la disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad a los servicios médicos, no se recomiendan de manera generalizada las pruebas de detección de la rigidez arterial (velocidad de onda de pulso), pruebas de imagen como la resonancia magnética cardiaca o cerebral, o la determinación del calcio en arterias coronarias, que aun considerando el valor añadido en la estratificación del riesgo CV global y su valor pronóstico, no pueden ser recomendadas en todos los pacientes. Deberán reservarse para aquellos en los que estas determinaciones puedan suponer un cambio en el nivel de riesgo estimado, particularmente en pacientes hipertensos de riesgo bajo o intermedio por los métodos tradicionales cuya detección de lesión silenciosa de órgano blanco los situaría en el nivel de riesgo alto, con las consecuentes implicaciones terapéuticas.

Los expertos de SIAC recomiendan el uso de las tablas europeas SCORE (Systematic COronary Evaluation System) para la estratificación del riesgo CV global. Esta decisión se sustenta en que los datos se han obtenido de muestras muy amplias de población europea, opera con endpoints duros fácilmente reproducibles como es la muerte CV, los riesgos de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular se pueden obtener por separado, su versión en español está validada y permite su utilización en dispositivos móviles, lo que facilita su uso por los médicos en Latinoamérica. Además, la guía Europea [5] ha publicado unas tablas de corrección del riesgo para otras poblaciones distintas de la caucásica europea. El riesgo SCORE se multiplicará por 0.9 para la población nativa de Norteamérica (riesgo inferior), por 0.7 para las poblaciones nativas de Sudamérica (riesgo inferior), y por 1.3 para las poblaciones del área del Caribe (riesgo mayor).

La propuesta respecto a la conducta a seguir en el paciente hipertenso en Latinoamérica dependiendo de sus cifras iniciales de PA y su riesgo CV global se halla resumida en una única figura, que muestra desde el proceso diagnóstico, la estratificación del riesgo, la toma de decisión del tratamiento inicial y su seguimiento hasta alcanzar las metas de PA. La figura es muy simple, clara y concisa, por lo que su aplicación resultará sumamente sencilla a los médicos latinoamericanos. Las recomendaciones son en esencia similares a las de todas las guías, en las que se hace especial mención al inicio del tratamiento farmacológico para la mayoría de los pacientes con una combinación de dos antihipertensivos (un bloqueante del sistema renina-angiotensina asociado a un calcioantagonista o un diurético) a dosis bajas, en un único comprimido para aumentar la adherencia terapéutica [7,8]. Si la meta no se alcanza se recomienda asociar los tres componentes y aumentar sus dosis hasta alcanzar el control de PA. La monoterapia se reserva para un reducido número de hipertensos con cifras de PA y riesgo CV muy bajo, y para los pacientes ancianos frágiles. Los betabloqueadores mantienen su rol en indicaciones clínicas específicas como hipertensos con falla cardiaca, postinfarto, o los pacientes con FA que requieren control de su frecuencia cardiaca, entre otros.

Figura: Algoritmo para el manejo del paciente hipertenso en América Latina

Las decisiones clínicas que hoy en día toman los médicos de distintas especialidades que atienden a los pacientes con HTA y otros factores de riesgo cardiovascular no obedecen ya a criterios surgidos de un aprendizaje autodidacta, fruto de la combinación de lo sugerido por el “maestro” en un determinado campo de conocimiento y lo expuesto en los “libros”, sino que, son ya el resultado de una sólida formación intelectual personal durante su especialización junto al conocimiento actualizado que aportan los documentos conocidos como “guías de práctica clínica”. Es por ello que una de las misiones fundamentales de las sociedades científicas es la de actualizar los conocimientos propios de su campo de actuación, plasmarlos en forma de guías clínicas basadas en la mejor evidencia disponible y facilitar su posterior divulgación entre los profesionales de la medicina. Con muy buen criterio, SIAC ha optado por posicionarse en los puntos fundamentales de las guías internacionales en lugar de crear su propia guía clínica, “una más”, que por otra parte no podría haber sido muy distinta a las ya publicadas.

No quisiera finalizar este breve comentario editorial sin recordar a los lectores que las guías clínicas hacen recomendaciones generales basadas en la mejor evidencia disponible obtenida de estudios epidemiológicos, ensayos clínicos controlados y sus meta-análisis, en los que los resultados finales son promedios de un determinado parámetro en un grupo de pacientes cuyas características no son necesariamente similares a las del paciente concreto que cada día visitamos en nuestra consulta, por lo que el cuerpo de doctrina y conocimiento que aporta la guía clínica se debe personalizar para cada paciente. La toma de la decisión final en el paciente es una tarea que compete únicamente al clínico bajo su total responsabilidad, que deberá explicarle a su paciente los riesgos y beneficios de su recomendación terapéutica, los riesgos de eventos y muerte de no controlar la PA y los factores de riesgo asociados, y aplicarla en el contexto del sistema de salud en el que se desenvuelve. Sólo así conseguiremos que nuestro paciente confíe en nosotros, se beneficie de los avances de la ciencia, y consiga vivir más y mejor.

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Referencias

1.Wyss F, Coca A, Lopez-Jaramillo P, Ponte-Negretti C: The Task Force for the management of Arterial Hypertension of the Interamerican Society of Cardiology (IASC), Reviewers from the European Society of Hypertension (ESH), Latin-American Society of Hypertension (LASH), and the Spanish Society of Cardiology (SSC). Position statement of the Interamerican Society of Cardiology (IASC) on the current guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of arterial hypertension 2017-2020. Internat J Cardiol Hypertens 2020; 6. doi.org/10.1016/ j.ijchy.2020.100041.

2.Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial Hypertension and related comorbidities in Latin America. J Hypertens 2017; 35: 1529-1545.

3.Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC /AHA /AAPA/ABC /ACPM/AGS / APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2176-2198.

4.Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, McBrien K, et al. Hypertension Canada’s 2018 guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention, and treatment of hypertension in adults and children. Can J Cardiol 2018; 34(5): 506–525.

5.Williams B, Mancia M, Spiering W, Agabiti-Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al, on behalf of the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953-2041.

6.Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens 2020; 38: 982-1004.

7.Coca A, López-Jaramillo P, Thomopoulos C, Zanchetti A. Best antihypertensive strategies to improve blood pressure control in Latin America: position of the Latin American Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 208–220.

8.DiPette DJ, Skeete J, Ridley E, Campbell NRC, López-Jaramillo P, Kishore SP, et al. Fixed-dose combination pharmacologic therapy to improve hypertension control worldwide: clinical perspective and policy implications. J Clin Hypertens 2019; 21: 4–15.