La enfermedad cardiovascular se presenta en el 1-4% de los embarazos. La incidencia de embarazos en mujeres con enfermedad cardíaca ha aumentando, debido al incremento de mujeres con enfermedad cardíaca congénita que alcanzan la edad reproductiva y el aumento de la edad materna y factores de riesgo como hipertensión, diabetes y obesidad entre otros. Aunque
La enfermedad cardiovascular se presenta en el 1-4% de los embarazos. La incidencia de embarazos en mujeres con enfermedad cardíaca ha aumentando, debido al incremento de mujeres con enfermedad cardíaca congénita que alcanzan la edad reproductiva y el aumento de la edad materna y factores de riesgo como hipertensión, diabetes y obesidad entre otros. Aunque la mayoría de las condiciones cardíacas son bien toleradas, existen algunas condiciones que tienen morbilidad y mortalidad materna y fetal significativas. (1)
En el registro mundial prospectivo de mujeres con Embarazo y Enfermedad Cardíaca ROPAC (The Registry of Pregnancy And Cardiac Disease), en países desarrollados la enfermedad cardíaca congénita fue el diagnóstico más prevalente ( 70%) y los países emergentes la enfermedad valvular fue más común (55%). (2)
El manejo de estas pacientes debe ser multidisciplinario. Las pacientes de alto riesgo deben recibir manejo en centros especializados y los procedimientos ser llevados a cabo por personal con experiencia en estas pacientes.(3)
FISIOLOGIA CARDIACA NORMAL DEL EMBARAZO
El volumen sanguíneo incrementa durante el embarazo, iniciando desde la sexta semana de gestación y aumentando rápidamente hasta la mitad del embarazo, cuando el incremento continúa pero a menor velocidad, con un incremento promedio del 50%. La frecuencia cardíaca incrementa durante el tercer trimestre 10-15 latidos por minuto. El gasto cardíaco aumenta promedio 50%. La presión arterial sistólica disminuye al inicio de la gestación y la presión arterial diastólica es 10 mmHg por debajo de la basal en el segundo trimestre. En el tercer trimestre la presión arterial diastólica aumenta gradualmente hasta alcanzar valores de las pacientes no embarazadas.(1,3)
Durante el trabajo de parto y parto el consumo de oxígeno aumenta tres veces y la presión arterial sistólica y diastólica aumentan durante las contracciones, además ocurre un incremento adicional del gasto cardiaco del 20%. En el post parto ocurre un incremento en el retorno venoso debido a la mejoría de la compresión de la vena cava y al traslado de sangre del útero a la circulación sistémica. Este cambio en el volumen sanguíneo ocurre a pesar de las pérdidas sanguíneas del parto y pueden ocasionar un incremento en la presión de llenado del ventrículo izquierdo, volumen latido y gasto cardíaco. Estos cambios mejoran en los primeros 3 días post parto, y retornan a los niveles basales entre las 12 y 24 semanas luego del parto. (1,3)
Adicionalmente durante la gestación incrementan los factores de coagulación, fibrinógeno, adherencia plaquetaria y reduce la fibrinólisis, lo cual aumenta la hipercoagulabilidad. También se encuentra alterado el metabolismo de la glucosa y colesterol, la perfusión renal está aumentada, incrementa el metabolismo hepático, por lo tanto debe vigilarse las dosis de los fármacos y ser ajustadas. (3)
EVALUACIÓN DEL RIESGO MATERNO
Todas las mujeres con enfermedad cardíaca requieren evaluación antes del embarazo, la cual debe incluir información del riesgo de la gestación. Algunas mujeres requieren optimización del estado cardíaco antes del embarazo y las medicaciones que son teratogénicas deben cambiarse por medicaciones seguras cuando sea necesario. Las mujeres que deciden no embarazarse deben recibir información sobre anticoncepción segura. (1)
La evaluación del riesgo incluye historia clínica completa, examen físico, electrocardiograma y ecocardiografía transtorácica. La Resonancia cardíaca y Tomografía deben ser revisadas e incorporadas en la evaluación del riesgo en mujeres con aortopatías y lesiones congénitas complejas. Las pruebas de estrés con ejercicio para medir la capacidad funcional y respuesta de la presión arterial al ejercicio son útiles en mujeres con lesiones valvulares como estenosis aórtica. Los test cardiopulmonares con medición de saturación de oxígeno, capacidad funcional y pico de VO2 son útiles en pacientes con cardiopatía congénita compleja. La medición de péptido natriurético tipo B basal y seriado son útiles en pacientes con riesgo de falla cardíaca. En casos específicos de pacientes con arritmias pueden requerir monitoreo Holter, prueba de ejercicio y estudio electrofisiológico. Las mujeres con enfermedades congénitas, deben recibir información sobre riesgo de transmisión al hijo. (1)
Los efectos de la radiación dependen de la dosis y edad gestacional a la cual ocurren. De ser posible los procedimientos deben realizarse luego de la 12 semana que es el período con mayor organogénesis. No existe evidencia de incremento del riesgo con dosis de radiación menores 50 mGy. Alguna evidencia sugiere que el riesgo de malformaciones aumenta a dosis > 100 mGy. Solo debe realizarse un procedimiento diagnóstico o terapéutico que emplee radiación cuando es indispensable para el bienestar de la paciente y se debe proteger el útero grávido
de la radiación directa y acortar el tiempo de fluoroscopia para minimizar la exposición a radiación. (3) En la Tabla N.1 se presentan las Dosis maternas y fetales de radiación estimadas para varios procedimientos. (3)
TABLA 1. DOSIS MATERNAS Y FETALES DE RADIACIÓN ESTIMADAS PARA VARIOS PROCEDIMIENTOS.
PROCEDIMIENTO |
EXPOSICION FETAL (mGy) |
EXPOSICIÓN MATERNA (mGy) |
Radiografía Torácica (PA y lateral) |
< 0.01 |
0.1 |
Tomografía Torácica |
0.3 |
7 |
Angiografía Coronaria |
1.5 |
7 |
Intervención coronaria percutánea o ablación por catéter de radiofrecuencia |
3 |
15 |
Tabla modificada, de las Guías Europeas de manejo de la Enfermedad cardiovascular durante el embarazo ( Referencia 3). PA= Posterolateral mGy=miligray
Los predictores de riesgo generales para todas las mujeres con enfermedad cardíaca incluyen la historia cardiovascular, clase funcional y función ventricular. El primer puntaje de riesgo fue desarrollado por los investigadores del Grupo CARPREG (Cardiac Disease In Pregnancy) e identificaron cuatro predictores de complicaciones maternas: Eventos cardíacos previos (Falla cardíaca, ataque isquémico transitorio, Enfermedad cerebrovascular antes del embarazo ó arritmia), Clase funcional Nueve York (CFNY) > II ó cianosis, Obstrucción del corazón izquierdo ( Área valvular aórtica < 1.5 cm2, área valvular mitral < 2.0 cm2, gradiente pico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo > 30 mmHg en ecocardiografía.) y disfunción miocárdica (Fracción de expulsión menor del 40%). Las pacientes sin ningún factor de riesgo, uno o más de un factor de riesgo tienen una frecuencia de eventos cardíacos durante la gestación de 5, 27y 75% respectivamente. (4)
El grupo BACH ( Boston Adult Congenital Heart), estudiaron predictores en pacientes con enfermedad congénita y además de los factores del Grupo CARPREG, identificaron la historia de tabaquismo, reducción de la función ventricular subpulmonar y/o insuficiencia pulmonar severa como predictores. (5)
El consenso Europeo de Manejo de Enfermedades cardiovasculares durante el embarazo, recomienda que el riesgo materno sea evaluado según la clasificación modificada de riesgo de la Organización Mundial de la Salud (WHO). Actualmente esta clasificación es ampliamente utilizada. Los principios de esta clasificación son:
Clase I WHO: El riesgo es muy bajo y el seguimiento por cardiología durante la gestación puede ser una o dos visitas. Entre estas condiciones se encuentran: Estenosis pulmonar, ductus arterioso persistente y prolapso mitral leves, lesiones simples exitosamente corregidas ( defecto atrial o ventricular, ductus persistente, drenaje venoso anómalo) , latidos atriales o ventriculares ectópicos, aislados.(3)
Clase II WHO: Riesgo moderado, donde se recomienda seguimiento cada trimestre. Incluye:
Defecto septal o atrial no reparado, Tetralogía de Fallot corregida y la mayoría de arritmias.
Clase WHO Clase II-III: Compromiso ventricular leve, cardiomiopatía hipertrófica, enfermedad valvular nativa no considerada clase I ó IV, Síndrome de Marfan sin dilatación aórtica, Aorta < 45 mm en enfermedad aortica asociada con aorta bicúspide, coartación aórtica corregida. (3)
Clase III WHO: Riesgo alto de complicaciones, se recomienda seguimiento por cardiología y obstetricia una o dos veces al mes. Se consideran: Prótesis valvulares mecánicas, ventrículo derecho sistémico, circulación de Fontan, enfermedad cardíaca cianótica no reparada, enfermedad cardíaca compleja no reparada, dilatación aórtica (40-45 mm) en Síndrome de Marfan, dilatación aórtica (45-50 mm) en enfermedad aórtica asociada con aorta bicúspide.(3)
Clase IV WHO: Pacientes que tienen contraindicado el embarazo, pero si están embarazadas y deciden continuar con la gestación necesitan evaluación una o dos veces al mes. Hipertensión arterial pulmonar de cualquier causa, disfunción ventricular izquierda severa ( fracción de expulsión < 30%, clase funcional III-IV), cardiomiopatía periparto con cualquier compromiso residual de la función ventricular, estenosis mitral severa, estenosis aórtica severa sintomática, Síndrome de Marfan con aorta dilatada ( > 45 mm), Dilatación aórtica (> 50 mm) en enfermedad aortica asociada con aorta bicúspide, coartación aórtica nativa. (3)
ENFERMEDAD VALVULAR NATIVA
La mayoría de pacientes con enfermedad valvular toleran bien la gestación y parto, sin embargo, existen algunas lesiones de alto riesgo materno como la estenosis mitral severa, estenosis aórtica sintomática y lesiones valvulares asociadas a disfunción ventricular o hipertensión pulmonar en las cuales no se recomienda la gestación y siempre que sea posible se recomienda la corrección antes del embarazo. (1)
La ecocardiografía es la herramienta fundamental en el manejo y seguimiento de estas pacientes. Todas las pacientes con sospecha de estenosis o insuficiencia deben tener evaluación clínica y ecocardiográfica antes del embarazo (Indicación Clase I, nivel de evidencia C). (6)
Todas las pacientes embarazadas con estenosis valvular severa deben ser monitorizadas en un centro de tercer nivel con un equipo multidisciplinario con experiencia en pacientes embarazadas de alto riesgo (Indicación Clase I, nivel de evidencia C). (6)
En general los controles deben realizarse cada mes en pacientes con enfermedad leve y cada dos semanas en pacientes con enfermedad moderada y severa hasta la semana 28-30 de gestación y luego semanalmente hasta el parto. (7,8) El reposo en cama y la terapia médica deben establecerse si ocurre descompensación durante el embarazo. La valvuloplastia mitral percutánea es el tratamiento preferido para lesiones estenóticas en pacientes con síntomas refractarios, idealmente luego del primer trimestre para evitar la exposición a radiación durante la organogénesis, con adecuada protección y en manos de operadores expertos. (6,7,8) La cirugía cardíaca solo debe considerarse cuando las anteriores medidas han fallado, debido a riesgo de mortalidad fetal del 20-30%. (6,7,8)
Las mujeres con enfermedad valvular que permanecen estables durante la gestación, el nacimiento al momento del término es ideal. Se recomienda inducción planeada en mujeres con estenosis severas, con monitoreo telemétrico de las arritmias e inserción de línea arterial. Se recomienda monitoreo hemodinámico no invasivo durante el trabajo de parto y parto, y por 12 a 24 horas post-parto. El parto vaginal con asistencia de la segunda etapa, con adecuado manejo del dolor es la forma de parto preferida en pacientes con enfermedad valvular. Algunos expertos recomiendan parto por cesárea en estenosis aórtica severa. No se recomienda profilaxis antibiótica en pacientes con enfermedad valvular nativa. (1, 6,7,8)
ESTENOSIS MITRAL
Es la lesión valvular más común durante el embarazo y es debida en la mayoría de casos a enfermedad reumática. La incidencia de complicaciones maternas está relacionada con la severidad de la estenosis, y puede presentarse reducción clase funcional, arritmias auriculares y edema pulmonar, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda el seguimiento estrecho de las pacientes con estenosis mitral severa, aún si están asintomáticas antes del embarazo y primer trimestre de la gestación.(1,6,7,8)
Se recomienda intervención de la válvula en pacientes con estenosis mitral severa sintomáticas antes del embarazo (Indicación Clase I, nivel de evidencia C), igualmente valvulotomía mitral percutánea en pacientes asintomáticas con estenosis severa y anatomía favorable antes del embarazo ( Indicación Clase IIa, nivel de evidencia C).(6)
Cuando aparecen síntomas o hipertensión pulmonar mayor de 50 mmHg, se debe restringir la actividad e iniciar el uso de bloqueadores β1 selectivos (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia C) . Si persisten los síntomas se puede emplear diuréticos. Se recomienda anticoagulación terapéutica en caso de fibrilación auricular paroxística o permanente, trombos en la aurícula izquierda o embolia previa. También se debe considerar anticoagulación en mujeres con estenosis moderada o severa con contraste espontáneo en la aurícula izquierda, aurícula izquierda grande (≥ 40 ml/m2), gasto cardíaco bajo o síntomas de falla, porque tienen un riesgo tromboembólico muy alto. (1,6,7,8)
La comisurotomía mitral percutánea se realiza idealmente luego de la 20 semana de gestación y solo se debe considerar para mujeres con estenosis mitral severa en NYHA III-IV a pesar de un tratamiento médico óptimo, en ausencia de contraindicaciones y si las características de la válvula son las adecuadas ( Indicación Clase IIa, nivel de evidencia B). Este procedimiento debe realizarse en centros con experiencia y bajo guía ecocardiográfica. Es indispensable una adecuada protección pélvica, abdominal y disminuir al máximo el tiempo de fluoroscopia para evitar la radiación del feto. (1,6,7,8)
INSUFICIENCIA MITRAL
El prolapso valvular mitral, enfermedad mitral reumática y enfermedad cardíaca congénita son las principales causas de insuficiencia mitral en mujeres embarazadas. El riesgo cardiovascular materno depende de la severidad de la insuficiencia, los síntomas y la función del ventrículo izquierdo. Es necesario realizar un seguimiento cada trimestre en caso de insuficiencia leve/moderada y más frecuente en insuficiencia severa. (1,6,7,8)
La disminución de la resistencia periférica y la presión arterial durante la gestación son la razón para que mujeres asintomáticas con insuficiencias aún severas con función ventricular conservada toleren bien durante la gestación. Sin embargo el incremento del volumen plasmático y gasto cardíaco pueden llevar a falla cardíaca y arritmias en mujeres con insuficiencia severa y dilatación o disfunción ventricular. (1)
En caso la insuficiencia mitral severa asintomática, se recomienda realizar prueba de ejercicio antes del embarazo. Se recomienda el reparo o reemplazo valvular en mujeres con insuficiencia mitral severa sintomáticas antes de la gestación.(6,7,8)
Se puede dar tratamiento médico para los síntomas de sobrecarga de líquidos. Los inhibidores de la enzima convertidora y antagonistas del receptor de la angiotensina, están contraindicados durante la gestación. La cirugía cardíaca solo debe considerarse en casos de insuficiencia valvular mitral severa con síntomas NYHA IV refractarios al manejo médico. Si el feto está maduro, el parto se debe realizar antes de cirugía cardiaca. (6,7,8)
En la mayoría de casos se prefiere el parto vaginal. En las pacientes sintomáticas se recomienda anestesia epidural y facilitación de la segunda etapa del parto. (7,8)
ESTENOSIS AÓRTICA
La causa más común de estenosis aórtica en la mujer embarazada es la enfermedad valvular aórtica congénita (aorta bicúspide). La aorta bicúspide puede asociarse a dilatación de la raíz aórtica y coartación aórtica. (1,6,7,8) Se recomienda intervención de la válvula en las pacientes con estenosis severa sintomática antes del embarazo ( Indicación Clase I, nivel de evidencia C). La intervención también se considera razonable en pacientes asintomáticas con estenosis severa antes del embarazo (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia C). También se considera intervención independiente de los síntomas en pacientes con aorta ascendente > 50 mm. (6)
La prueba de ejercicio se recomienda para pacientes con estenosis severa asintomáticas antes del embarazo, para confirmar los síntomas, valorar la tolerancia al ejercicio, la respuesta de la presión arterial, arritmias y la necesidad de intervención (cirugía de cambio valvular o dilatación con balón percutánea) antes del embarazo (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia C). (6)
El incremento del gasto cardíaco puede ser mal tolerado en presencia de una obstrucción fija. En pacientes con estenosis leve o moderada asintomática el embarazo es bien tolerado. Las complicaciones obstétricas aumentan en pacientes con estenosis severa. En el caso de la Estenosis severa, se recomienda realizar evaluaciones cardiacas mensuales o bimensuales que incluyan ecocardiografía.(1,7,8)
En las pacientes embarazadas con síntomas se indica tratamiento médico y limitación de la actividad física. Si se presentan síntomas congestivos pueden emplearse diuréticos de asa. Se puede considerar un betabloqueador para el control de la respuesta ventricular si se presenta fibrilación auricular. (7,8)
Se considera razonable realizar intervención de la válvula aórtica en pacientes embarazadas con estenosis severa si hay deterioro hemodinámico o NYHA III-IV (Indicación Clase IIa, nivel de evidencia B), se puede realizar valvuloplastia percutánea en las válvulas no calcificadas con insuficiencia leve. Si esto no es posible y las pacientes tienen síntomas con peligro para la vida, se debe considerar el reemplazo de la válvula después del parto precoz por cesárea.(1,6,7,8)
INSUFICIENCIA AÓRTICA
La insuficiencia aórtica en mujeres jóvenes puede ser debida a aorta bicúspide, enfermedad reumática, endocarditis o dilatación del anillo. La insuficiencia aórtica sin disfunción ventricular es bien tolerada durante la gestación. El incremento en el volumen plasmático puede llevar a complicaciones en mujeres con insuficiencia severa y disfunción ventricular. El riesgo cardiovascular materno depende de la severidad de la insuficiencia, los síntomas y la función del ventrículo izquierdo. Es necesario realizar un seguimiento cada trimestre en caso de insuficiencia leve/moderada y más frecuente en insuficiencia severa. Se puede dar tratamiento médico para los síntomas de sobrecarga de líquidos. Los inhibidores de la enzima convertidora y antagonistas del receptor de la angiotensina, están contraindicados durante la gestación. (1,6,7,8)
INSUFICIENCIA PULMONAR
Puede ser ocasionada por enfermedad cardiaca congénita y más a menudo como secuela de un procedimiento previo como corrección de Tetralogía de Fallot; estas pacientes tienen mayor riesgo de arritmias. La insuficiencia pulmonar es bien tolerada si la paciente es asintomática y tiene función y dimensiones normales del ventrículo derecho.(1,7,8)
ESTENOSIS PULMONAR
La estenosis pulmonar aislada durante la gestación es debida a obstrucción congénita de la válvula. La estenosis pulmonar aislada, incluso cuando es severa es bien tolerada. La valvulotomía con balón se recomienda en pacientes no embarazadas asintomáticas con válvula pulmonar en domo con gradiente pico doppler mayor de 60 mm Hg en reposo o cuando la paciente es sintomática con válvula pulmonar en domo y gradiente pico mayor de 50 mmHg.(6,7,8)
ENFERMEDADES DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE
Las enfermedades de la válvula tricúspide pueden ser congénitas (anomalía de Ebstein y atresia tricuspídea) o adquiridas (enfermedad reumática, endocarditis, enfermedad mixomatosa y carcinoide). La insuficiencia tricuspídea aislada no ocasiona problemas significativos durante la gestación. La estenosis tricuspídea es rara durante la gestación, aunque se han reportados casos exitosos de valvuloplastia percutánea con balón.(3,7,8)
En la tabla N. 2 se resumen las recomendaciones de mujeres embarazadas con enfermedad valvular.
TABLA N. 2 RECOMENDACIÓN ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO |
No se recomienda la gestación:
Enfermedad mitral y aórtica severa. Prótesis mecánicas sino es posible anticoagulación efectiva. |
Manejo durante el embarazo:
Seguimiento estrecho Manejo médico de falla cardíaca y arritmias. Valvuloplastia con balón o cirugía en casos refractarios |
Parto
Vaginal preferido Cesárea en inestabilidad materna o fetal. Parto temprano en deterioro clínico o hemodinámico. Considerar monitoreo hemodinámico durante trabajo parto y Parto. |
Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13
PRÓTESIS VALVULARES
Las prótesis biológicas pueden presentar degeneración acelerada como consecuencia de la gestación. (9) El manejo de pacientes con prótesis biológicas es similar al de mujeres con enfermedad valvular nativa. (6,7,8)
La presencia de prótesis mecánicas se asocia a resultados maternos y fetales desfavorables. (1)
Todas las pacientes con prótesis valvulares deben tener evaluación clínica y ecocardiográfica antes de la gestación (Indicación Clase I, nivel de evidencia C), y ser evaluadas por cardiólogo con experiencia en este grupo de pacientes para determinar el riesgo de la gestación, discutir los riesgos potenciales y orientar la anticoagulación (Indicación clase I, nivel de evidencia C). (6) Si durante el embarazo la paciente presenta síntomas debe repetirse el estudio ecocardiográfico transtorácico (Indicación clase I, nivel de evidencia C). Si se demuestra en la obstrucción valvular o la paciente tuvo un episodio embólico previo amerita realizar una ecocardiografía transesofágica (Indicación clase I, nivel de evidencia C).(6)
En todas las mujeres embarazadas con prótesis mecánicas se recomienda anticoagulación con monitoreo de laboratorio frecuente (Indicación clase I, nivel de evidencia C). (6)
La warfarina es el régimen de anticoagulación más efectivo durante el embarazo en pacientes con prótesis mecánicas. Su uso durante las 6 a 12 semanas de gestación se asociada a complicaciones fetales como embriopatía y pérdidas fetales. El anticoagulante óptimo durante el primer trimestre en pacientes con prótesis mecánicas es controversial. El uso de warfarina durante el primer trimestre a dosis menor de 5 mg tiene un riesgo de embriopatía bajo (menor del 3%). El uso de heparinas puede evitar el riesgo de embriopatía pero se asocia con incremento del riesgo de trombosis valvular y fenómenos embólicos. Continuar la warfarina durante el primer trimestre es razonable en pacientes con prótesis mecánicas, si la dosis de warfarina requerida para alcanzar y INR adecuado es 5 mg al día o menos, luego de discutir con la paciente riesgos y beneficios (Indicación clase IIa, nivel de evidencia B). Si la dosis de warfarina requerida para una adecuada anticoagulación durante el primer trimestre es mayor de 5 mg al día (donde existe un riesgo de embriopatía del 8%), existen dos opciones:
1- Administrar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con dosis ajustadas, por lo menos dos veces al día, con niveles anti Xa de 8 U/mL a 1.2 U/mL, 4 a 6 horas post-dosis. (Indicación clase IIa, nivel de evidencia B).
2- Administrar Heparina no Fraccionada (HNF) intravenosa continua, con un tiempo de tromboplastina parcial activado mayor de 2 veces el control (Indicación clase IIa, nivel de evidencia B).(6)
La warfarina se recomienda en mujeres embarazadas con prótesis mecánicas para alcanzar un INR terapéutico en el segundo y tercer trimestre (Indicación clase I, nivel de evidencia B). (6)
Se recomienda suspender la warfarina e iniciar HNF intravenosa con tiempo de tromboplastina parcial activada más de dos veces el control antes del parto vaginal planeado en pacientes embarazadas con prótesis mecánicas (Indicación clase I, nivel de evidencia C. La heparina debe ser suspendida antes del parto. También puede realizarse cesárea luego de un período corto sin warfarina.(6,7,8)
También se recomienda aspirina (75-100 mg) durante el segundo y tercer trimestre en pacientes embarazadas con prótesis mecánicas o biológicas (Indicación clase I, nivel de evidencia C). (6)
Las HBPM no deben emplearse si los niveles de anti Xa, no pueden ser monitorizados. (Indicación clase III, nivel de evidencia B).(6)
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Existe tres veces aumento de la incidencia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) durante el embarazo y post-parto comparado con mujeres de la misma edad no embarazadas. Un reporte de la anatomía coronaria en mujeres embarazadas con IAM demostró disección coronaria en el 43%, ateroesclerosis en el 27%, trombos sin ateroesclerosis en 17%, coronarias normales en el 9%, espasmo 2% y Takotsubo en el 2%. La disección compromete más frecuentemente la arteria descendente anterior y segmento izquierdo principal, y a menudo más de un territorio coronario. El IAM durante el embarazo se presenta en la mayoría de casos con elevación del segmento ST y compromete la pared anterior en el 70-80% de las pacientes . La mortalidad materna ha sido reportada en el 5-7%. (1, 10)
Los criterios diagnósticos son similares a las pacientes no embarazadas, basados en síntomas, electrocardiograma y biomarcadores, aunque debe tenerse en cuenta que el nivel de Creatina Kinasa MB puede encontrarse elevado a los 30 minutos del parto normal y continua elevándose alcanzando el máximo a las 24 horas. Es mejor considerar el nivel de troponinas que muestra solo un incremento leve luego del parto, y puede incrementar en mujeres con HTA y pre-eclampsia. (1, 3)
El manejo es similar a las guías de pacientes no embarazadas, pero debe considerarse la seguridad fetal. Idealmente el manejo debe ser en Unidad de Cuidados Intensivos con servicio de obstetricia por si se requiere parto urgente en caso de descompensación de la madre con feto viable. La intervención primaria percutánea se recomienda en pacientes con IAM con elevación del segmento ST (STEMI) y pacientes inestables con IAM sin elevación del segmento ST (NSTEMI).(1,10) Sin embargo publicaciones recientes han demostrado alta incidencia de disección coronaria iatrogénica, por lo tanto se recomienda manejo no invasivo en pacientes estables con NSTEMI. En caso de realizar angiografía coronaria debe tenerse precaución en inyecciones no selectivas, evitando intubación profunda del catéter y usando el número mínimo de inyecciones de contraste a baja presión para evitar disección. (10)
Los betabloqedadores y bajas dosis de acido acetilsalicílico se consideran relativamente seguros. El clopidogrel se usa solo cuando es estrictamente necesario (stent) y la duración más corta posible. El uso de inhibidores del receptor de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina están contraindicados durante el embarazo. Las estatinas se consideran categoría X. En ausencia de estudios con inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIa, Bivalirudin, Prasugrel y Ticagrelor, el uso de estos medicamentos no está recomendado. La terapia trombolítica esta contraindicada durante el embarazo para IAM. (10, 11)
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA
Comunicación Interauricular (CIA)
Luego de la válvula aortica bicúspide, el defecto congénito más común diagnosticado durante la gestación es la CIA. El cierre de una CIA significativa debe realizarse antes del embarazo. La mayoría de las mujeres con CIA toleran bien el embarazo. Son de riesgo las pacientes con hipertensión pulmonar o síndrome de Eisenmenger. Puede presentarse complicaciones tromboembólicas hasta el 5% de los casos y arritmias.
No está indicado el cierre de CIA pequeñas o foramen oval persistente. Para un defecto tipo ostium secundum el cierre con dispositivo de catéter se puede realizar durante el embarazo, solo cuando el estado de la madre se deteriora ( utilizando guía ecocardiográfica transesofágica). Para evitar el riesgo de embolia paradójica debe prevenirse la estasis venosa con medias de compresión, evitar reposo prolongado y con deambulación precoz después del parto. Debe eliminarse el aire en las vías intravenosas para evitar embolización sistémica. Se prefiere el parto vaginal en la mayoría de los casos. (3,12)
Comunicación Interventricular (CIV)
Se recomienda valorar antes del embarazo la presencia del defecto, las dimensiones del corazón y calcular las presiones pulmonares. La CIV en pacientes no cianóticas usualmente es pequeña, asociada a un soplo sistólico intenso y es bien tolerada, excepto por el riesgo aumentado de endocarditis. Los defectos grandes no restrictivos son raros en la vida adulta y casi siempre asociados a Síndrome de Eisenmenger. El parto vaginal espontaneo es apropiado en la mayoría de pacientes.(3,12)
Anomalía de Ebstein
Es bien tolerada si no se asocia a cianosis. Esta anomalía puede ser aislada o asociada a insuficiencia tricuspídea o CIA. Las pacientes sintomáticas con cianosis o falla cardíaca deben recibir tratamiento antes del embarazo o se les aconseja no embarazarse. La incidencia de arritmias puede aumentar y se asocia con un peor pronóstico. Cuando se presenta insuficiencia tricuspídea severa con falla cardíaca puede tratarse medicamente. Las mujeres con anomalía de Ebstein y CIA pueden sufrir inversión del cortocircuito, cianosis y tienen riesgo de embolia paradójica. El modo preferido de parto es el vaginal en la mayoría de los casos. (3,12)
Tetralogía de Fallot
Es la enfermedad cardíaca congénita cianótica más frecuente. En pacientes no reparadas, se recomienda la reparación quirúrgica antes del embarazo. Las mujeres con tetralogía de Fallot reparada por lo general toleran bien el embarazo.(3,12)
Las mujeres embarazadas cianóticas con cardiopatía no corregida o con tratamiento paliativo se asocian a disminución en la resistencia vascular sistémica e incremento en cortocircuito de derecha a izquierda llevando hipoxemia materna y cianosis. Los factores que predicen pobres resultados son la clase funcional antes del embarazo, la saturación de 02 y la sobrecarga de presión del ventrículo derecho. Las pacientes con reparo quirúrgico tienen frecuentemente insuficiencia pulmonar, obstrucción recurrente o residual del tracto de salida, CIV o aneurismas del tracto de salida del ventrículo derecho. Se han descrito complicaciones cardiacas durante el embarazo en hasta el 12% de las pacientes, especialmente arritmias, falla cardíaca, tromboembolia, la dilatación progresiva de la raíz aortica y la endocarditis. (3,12)
Si durante el embarazo se produce falla cardíaca, se debe comenzar el tratamiento con diuréticos y reposo. El modo preferido de parto es el vaginal en casi todos los casos.(3,12)
COARTACIÓN DE AORTA
Las pacientes con reparo previo de coartación de aorta pueden tener reestenosis, estenosis residual y aneurismas en el sitio previo al reparo. Estas pacientes tienen riesgo de hipertensión arterial. La evaluación ecocardiográfica es insuficiente para evaluar completamente la aorta y se requieren otros métodos diagnósticos. (3,12)
A menudo el embarazo se tolera bien luego de la reparación de la coartación aórtica. La recoartación significativa se debe corregir antes del embarazo. Aún ya intervenidas las pacientes tienen mayor riesgo de ruptura aórtica y ruptura de un aneurisma cerebral durante el embarazo y el parto. Otros factores de riesgo son la dilatación aortica y válvula aortica bicúspide, que debe identificarse antes del embarazo. (3,12)
Estas pacientes requieren estrecha monitorización de la presión arterial y seguimiento como mínimo cada trimestre. Se debe tratar la hipertensión, aunque hay que evitar el tratamiento agresivo para evitar la hipoperfusión placentaria. La intervención percutánea para la coartación o recoartación es posible durante el embarazo, pero se asocia a mayor riesgo de disección aortica y solo se debe realizar si la hipertensión grave persiste a pesar del tratamiento médico máximo y si hay riesgo materno o fetal. Para el parto se prefiere el parto vaginal espontaneo con anestesia epidural, excepto en casos de dilatación severa de la aorta. (3,12)
ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA COMPLEJA
Debido al éxito de la cirugía cardíaca congénita, ha incrementado el número de pacientes embarazadas con estas patologías. El riesgo de mortalidad materna es baja (0.5%) y la morbilidad (arritmias y falla cardíaca) es del 11%. La circulación de Fontan, el ventrículo único y la enfermedad cianótica no corregida son condiciones de alto riesgo. (1)
CIRCULACIÓN DE FONTAN
En la circulación de Fontan, el ventrículo único es usado como sistémico y bombea sangre oxigenada a la aorta, y el flujo sanguíneo desoxigenado fluye pasivamente de las venas sistémicas al pulmón. Esta circulación se caracteriza por presión venosa elevada, incremento del riesgo venoso trombótico, riesgo de arritmias e incapacidad de aumentar el gasto cardíaco relacionada con baja precarga del ventrículo. También puede presentarse disfunción del ventrículo único, disfunción valvular y enteropatía perdedora de proteínas.(13)
Las pacientes con función ventricular deprimida, cianosis, regurgitación auriculo-ventricular significativa o enteropatía perdedora de proteínas no deben embarazarse. (13)
Se recomienda anticoagulación en todas las pacientes por riesgo de complicaciones tromboembólicas y embolismo pulmonar. Las arritmias sostenidas requieren cardioversión. Usualmente se prefiere parto vaginal con manejo cuidadoso de los líquidos, y anestesia neuroaxial. Debe evitarse reducción resistencia sistémica y aumento de la resistencia pulmonar. La oxitocina debe darse en infusión continua. En caso de disfunción ventricular o insuficiencia valvular puede administrarse furosemida a dosis bajas. (13)
VENTRICULO DERECHO SISTEMICO
Las mujeres con ventrículo derecho sistémico son aquellas que fueron a reparo atrial ( Mustard o corrección de Senning) de trasposición completa de grandes arterias y aquellas con trasposición congénitamente corregida de grandes arterias. Presentan pérdida fetal (hasta 30%) y complicaciones maternas entre 10-30%, prematuridad (25-50%) y pequeño para la edad gestacional hasta 50% casos.(13)
En las pacientes con disfunción ventricular derecha severa o insuficiencia tricuspídea no se recomienda la gestación. Se recomienda manejo en centros especializados. El parto vaginal es apropiado, las arritmias pueden ser tratadas con betabloqueadores con precaución por posibilidad de disfunción sinusal o bloqueo atrioventricular. Cuando exista disfunción ventricular se recomienda el parto temprano. (13)
ENFERMEDAD CARDIACA CIANÓTICA NO CORREGIDA SIN HIPERTENSIÓN PULMONAR
La enfermedad cardíaca cianótica usualmente es tratada en la infancia. En las pacientes no corregidas, se han descrito complicaciones en el 32%, debido a falla cardíaca, complicaciones tromboembólicas, arritmias y endocarditis. Los resultados fetales están asociados con la saturación materna en reposo, con saturación de O2 > 90%, los nacidos vivos son 92%, con saturación < 85% los nacidos vivos son 12%. Se recomienda restringir la actividad física y oxígeno suplementario. La consideración de anticoagulación debe ser individualizada y la tromboprofilaxis con HBPM debe ser considerada. (13)
En las gestaciones no complicadas el parto puede ser vaginal, aunque en caso de descompensación materna o fetal se recomienda cesárea temprana. El manejo debe ser en centros especializados . En la Tabla N. 3 se encuentran las recomendaciones generales de las pacientes con Enfermedad Congénita Compleja.
TABLA N. 3 RECOMENDACIÓN ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA COMPLEJA |
No se recomienda la gestación:
Disfunción ventricular severa Disfunción severa valvular atrioventricular Circulación Fontan deteriorada Saturación de O2 < 85% |
Manejo durante el embarazo: Seguimiento estrecho |
Parto
Vaginal preferido Cesárea en inestablidad materna o fetal. Considerar monitoreo hemodinámico durante trabajo parto y parto |
Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13
HIPERTENSION PULMONAR
La hipertensión pulmonar comprende un grupo de enfermedades con diferentes fisiopatologías que incluye la Hipertensión Arterial pulmonar, hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad del ventrículo izquierdo, enfermedad del pulmón o hipoxia, enfermedad tromboembólica crónica y otras causas varias. Se define como presión arterial pulmonar media ≥ 25 mmHg en reposo. Tiene un riesgo de muerte materna (entre el 17 y el 33% ) en pacientes con Hipertensión arterial pulmonar severa y síndrome de Eisenmenger. (3,13)
La mortalidad materna se ha asociado al diagnóstico tardío, cesárea, anestesia general y primigestancia. El pronóstico materno puede ser mejor en paciente con hipertensión pulmonar leve (presión sistólica pulmonar < 50 mmHg o media < 40 mmHg). Las pacientes son Eisenmenger tienen riesgo de embolismo sistémico e incremento del cortocircuito de derecha a izquierda. (3,12,13)
Las pacientes con hipertensión pulmonar deben ser remitidas a un centro especializado, debe vigilarse en forma estricta en estas pacientes: la hipovolemia, hipotensión, hipervolemia, hipoxia, anemia, dolor, acidosis. Se recomienda reposo y oxígeno cuando sea necesario, la anticoagulación debe individualizarse y evaluar riesgo-beneficio. En presencia de falla cardíaca pueden utilizarse diuréticos. (3,12,13)
En pacientes que ya estaban en tratamiento farmacológico para Hipertensión arterial pulmonar antes de quedar embarazadas, se debe considerar si se sigue con este tratamiento, informando a la paciente el riesgo teratogénico de medicamentos como Bosentan, Ambrisentan, y la posibilidad de reemplazar estos medicamentos con Sildenafil y/o derivados de la prostaciclina. Los bloqueadores de los canales del calcio están indicados solo en hipertensión pulmonar arterial que responden al test de vasoreactividad y contraindicados en los demás casos. (3,13)
En mujeres con hipertensión pulmonar moderada a severa, se recomienda parto planeado temprano alrededor de las 32-34 semanas. Las pacientes estables con hipertensión pulmonar leve se puede programar el parto a las 35-37 semanas. En presencia de deterioro se debe adelantar el parto. Se recomienda anestesia epidural o espinal/ epidural evitando disminuir la resistencia vascular sistémica.(13)
Luego del parto se recomienda observación hospitalaria por 1 semana. (3,12,13) En la Tabla N. 4 se resumen las recomendaciones.
TABLA N. 4 RECOMENDACIONES HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EMBARAZO |
No se recomienda la gestación: Mujeres con hipertensión pulmonar establecida |
Manejo durante el embarazo:
Seguimiento estrecho Inicio temprano vasodilatadores |
Parto
Vaginal preferido Cesárea en inestabilidad materna o fetal. Momento del parto depende de la condición clínica y función ventricular derecha. Se recomienda parto temprano. Diuresis luego del parto para evitar sobrecarga de volumen. Hospitalización 8 días post-parto |
Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13
AORTOPATÍAS Y EMBARAZO
SÍNDROME DE MARFAN (SM)
La mayoría de pacientes tiene compromiso cardiovascular, que a menudo incluye dilatación aórtica, insuficiencia aórtica, y prolapso de válvula mitral y tricuspídea. La principal causa de morbilidad y mortalidad es la disección aórtica. La tasa de disección en promedio es del 3%, variando desde 1% en pacientes con diámetro aórtico < 40 mm hasta 10% en pacientes con diámetro aórtico > 40 mm, dilatación rápida o disección previa. Aunque raramente puede ocurrir disección aórtica en pacientes con SM y aorta normal. En la mayoría de mujeres la disección aórtica ocurre durante el tercer trimestre o período post-parto, pero puede ocurrir en cualquier momento de la gestación. (13)
El manejo de pacientes con SM debe iniciar antes de la gestación y ser informadas de las potenciales complicaciones, que incluyen: riesgo de transmisión al feto mayor del 50%, riesgo de disección, complicaciones obstétricas del 40% e incremento en la mortalidad del bebe. (13)
Las pacientes requieren evaluación cardiovascular que incluye ecocardiografia transtorácica y transesofágica para evaluar el diámetro aórtico proximal y distal, evaluación de la función valvular y ventricular. Antes del embarazo pueden ser necesarias Tomografía y resonancia cardíaca para evaluar en forma precisa la aorta. (13)
Se recomienda cirugía profiláctica electiva para prevenir la disección aórtica en mujeres con SM y dilatación aórtica > 45 mm que planeen quedar embarazadas, pero existiendo la posibilidad de disección aún luego de cirugía. Pacientes con diámetro aórtico entre 40-45 mm la intervención quirúrgica debe considerarse en casos de dilatación rápida e historia familiar de disección aórtica prematura. (13)
Se recomienda el uso de betabloqueadores selectivos durante la gestación en pacientes con SM, para reducir la frecuencia cardíaca al menos 20 latidos/min, con seguimiento estrecho del retardo del crecimiento intrauterino. (13)
AORTOPATÍA EN PACIENTES CON AORTA BIVALVA
La incidencia de disección es baja, 3.1% por 10.000 pacientes/año. La gestación no se recomienda en pacientes con aorta bivalva y diámetros aórticos > 50 mm. Se recomienda seguimiento estrecho de los diámetros aórticos con ecocardiografía y cuando sea necesario con resonancia sin gadolinio, además de un control adecuado de la presión arterial en pacientes con aorta > 45 mm. Se debe individualizar la situación en pacientes con diámetro aórtico de 46-50 mm.
La dilatación mayor de 4,5 cm es indicación de reparo electivo antes de la gestación. La disección se presenta más frecuentemente en el tercer trimestre (50%) o en el período post parto temprano (33%). La ecocardiografía transesofágica puede ser empleada en el diagnóstico de disección y es un estudio razonable debido a que evita la radiación. (14)
SEGUIMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN DE PACIENTES CON AORTOPATÍA
En pacientes con aorta normal debe hacerse estudio ecocardiográfico cada trimestre. Requieren estudio ecocardiográfico cada 4-6 semanas en pacientes con: diámetro aórtico > 40 mm, dilatación progresiva o antecedente de cirugía por dilatación aórtica por dilatación o disección. En pacientes con estudios transtorácico subóptimos, puede realizarse ecocardiografía transesofágica o resonancia sin gadolinio. (3)
TRABAJO DE PARTO Y PARTO EN PACIENTES CON AORTOPATÍA
El parto vaginal puede permitirse en pacientes con SM y diámetro aórtico < 40 mm y en aorta bivalva con diámetro < 45 mm. Se recomienda utilizar anestesia epidural y acortar la segunda fase para disminuir el estrés del trabajo de parto. (3)
Pacientes con SM y dilatación aórtica > 40 mm, dilatación progresiva de la aorta o historia de reparo aórtico por disección, tienen alto riesgo de disección y se recomienda cesárea electiva. En mujeres con aorta bivalva y dilatación > 45 mm, se recomienda cesárea.(3)
TABLA N.5 ESTRATEGIAS DE MANEJO EN PACIENTES EMBARAZADAS CON AORTOPATÍA
SINDROME DE MARFAN SEGUIMIENTO VIA PARTO Aorta tamaño normal Seguimiento cada trimestre Parto vaginal Aorta dilatada < 40 mm Seguimiento cada 4-6 semanas Parto Vaginal Aorta 40-45 mm Seguimiento mensual Cesárea Aorta > 45 mm Cirugía profiláctica antes gestación y Durante el embarazo en rápido crecimiento de la aorta. |
AORTA BIVALVA
Aorta < 45 mm Seguimiento cada 4-6 semanas Parto vaginal Aorta 45-50 mm Seguimiento mensual Cesárea. Aorta > 50 mm Cirugía profiláctica antes gestación y Durante el embarazo en rápido crecimiento de la aorta. |
Tabla modificada referencia 13.
TABLA N. 6 RECOMENDACIONES GENERALES AORTOPATÍA.
RECOMENDACIÓN AORTOPATIA |
No se recomienda la gestación en algunas mujeres:
Síndrome de Marfan Aorta Bivalva Síndrome de Turner Rápido crecimiento diámetro aórtico o historia familiar de disección |
Manejo durante el embarazo:
Tratar hipertensión arterial Betabloqueadores para reducir la frecuencia cardíaca Seguimiento Ecocardiográfico frecuente Cirugía durante el embarazo o luego de cesárea en incremento severo de las dimensiones aórticas |
Parto
Cesárea en caso de dilatación aórtica significativa Síndrome Marfan > 40 mm Aorta bivalva > 45 mm |
Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13
CARDIOMIOPATÍA PERIPARTO (CMPP)
La Asociación de Falla Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología la define como Cardiomiopatía idiopática secundaria a disfunción ventricular izquierda que se presenta al final del embarazo o en los meses siguientes al parto, en quienes no se identifica otra causa de falla cardíaca. Se considera un diagnóstico de exclusión, el ventrículo izquierdo puede no estar dilatado pero la fracción de expulsión casi siempre es menor del 45%.(15)
Aunque el pronóstico es más favorable en mujeres con CMPP que otras formas de cardiopatía, puede asociarse con mortalidad y elevada morbilidad. El riesgo de muerte está asociado a edad mayor, multiparidad, compromiso severo de la función ventricular, afroamericanos y diagnóstico tardío. La mortalidad en estudios retrospectivos en Estados Unidos es 0-19%, en Haití y Sur Africa hasta 30%. (13) En el estudio IPAC (Investigación in Pregnancy Associated Cardiomyopathy) de 100 pacientes la mortalidad fue 4%.(16)
La recuperación de la función ventricular, fue reportada previamente en alrededor del 50% de los casos en Estados Unidos y en el estudio IPAC del 72%. La recuperación de la función ventricular ocurre en los primeros 6 meses luego del diagnóstico, pero puede ocurrir recuperación tardía. En el estudio IPAC encontraron menor recuperación de la función ventricular en pacientes con disfunción ventricular severa (<30%) y dimensiones diastólicas grandes (> 60mm), raza afroamericana y presentación tardía ( > 6 semanas post-parto). (13, 16)
El estudio ecocardiográfico debe repetirse antes del alta de la paciente, a las 6 semanas, 6 meses y anualmente para evaluar la recuperación de la función ventricular y eficacia del tratamiento. (17)
En los embarazos siguientes existe la posibilidad de deterioro de la función ventricular aún en casos de recuperación de la función ventricular. Elkayam y colaboradores reportaron una reducción de la fracción de expulsión > 20% en embarazos siguientes de mujeres con cardiopatía periparto con fracción de expulsión > 0.50, comparado con 40% en las mujeres que no recuperaron la fracción de expulsión luego de cardiopatía periparto. (18) También en un estudio prospectivo en Estados Unidos, se reportó recaída in 67% de las mujeres con fracción de expulsión < 45%, del 33% en pacientes con fracción de expulsión 50-54% y del 17% en pacientes con fracción de expulsión 55%. (19) La normalización de la fracción de expulsión luego de CMPP no garantiza un parto subsiguiente sin complicaciones, el 20% de las pacientes están en riesgo de deterioro de la función ventricular, la cual persiste luego del parto en el 20 a 50% de las pacientes.(13,18)
La falla cardíaca debe tratarse según las guías sobre falla cardíaca aguda y crónica, teniendo en cuenta que durante la gestación los Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores del receptor de la angiotensina, los inhibidores de la renina y antagonistas de la aldosterona están contraindicados debido a su fetotoxicidad. La restricción de sodio se recomienda en todas las pacientes y los diuréticos de asa se recomiendan para mejorar el edema y congestión pulmonar. El tratamiento con betabloqueadores está indicado para todas las pacientes con falla cardíaca que los toleren, se prefieren los fármacos selectivos β1 como el metoprolol. Se puede utilizar hidralazina o nitratos para reducir la pre y postcarga. La digoxina se puede emplear para mejorar los síntomas en adición a los betabloqueadores y tratamiento vasodilatador. (13)
La anticoagulación es importante en pacientes con CMPP y fracción de expulsión < 40%, debido a las complicaciones tromboembólicas, y se recomienda durante el embarazo y por lo menos 8 semanas post-parto. (13)
El uso de chaleco de cardiodesfibrilador debe considerarse durante los primeros 6 meses en mujeres con CMPP con severa reducción de la función ventricular como puente a mejorar la función ventricular o cardiodesfibrilador implantable definitivo en pacientes con disfunción ventricular persistente. El soporte mecánico con dispositivos de asistencia ventricular se emplea como puente a la recuperación o al trasplante cardíaco, y debe considerarse en pacientes críticamente enfermas con falla cardíaca refractaria. (13)
Se prefiere parto vaginal si la paciente esta hemodinamicamente estable y no hay indicaciones obstétricas para cesárea, con monitorización hemodinámica estricta. La analgesia preferida es epidural. Se debe considerar el parto urgente independientemente de la duración de la gestación en las mujeres con falla cardíaca avanzada e inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento, en estos casos se recomienda la cesárea con anestesia espinal y epidural combinadas.(3,12)
TABLA N. 7 RECOMENDACIÓN CARDIOMIOPATIA DILATADA |
No se recomienda la gestación:
Fracción de expulsión < 40% Historia cardiopatía periparto |
Manejo durante el embarazo:
Seguimiento estrecho Betabloqueadores Diuréticos en sobrecarga de volumen Vasodilatadores para mejoría hemodinámica y sintomática |
Parto
Vaginal preferido Cesárea en inestabilidad materna o fetal. Considerar monitoreo hemodinámico durante trabajo de parto y Parto. Parto temprano en deterioro clínico y hemodinámico |
Nota: Tabla modificada de las referencias 1 y 13
FARMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA
El uso de fármacos durante el embarazo implica considerar ambas partes: madre y feto. El objetivo debe ser el tratamiento óptimo y seguro de ambos. En caso de urgencia vital, no se debe negar a la madre los fármacos que requiere. Se debe balancear el riesgo potencial de un fármaco y el posible beneficio del tratamiento. Existe una Clasificación de la FDA que consta de las categorías de la A (más segura) a la X (peligro conocido, no utilizar).
- Categoría B corresponde a estudios animales donde no han demostrado riesgo fetal, pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas.
- Categoría C, donde los estudios en animales han revelado efectos secundarios
en el feto y no existen estudios controlados en mujeres embarazadas. Los
fármacos deben administrarse solo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.
- Categoría D: hay evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los beneficios del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar del riesgo. ( por ejemplo en condiciones que amenazan la vida.)
- Categoría X: los estudios en animales o seres humanos han demostrado anomalías y el riesgo del uso del fármaco en mujeres embarazadas sobrepasa claramente cualquier beneficio.
Se recomienda antes de formular una medicación durante la gestación revisar a cual grupo pertenece y evaluar riesgo-beneficio de su uso. La revisión de las Guías Europeas de enfermedad cardíaca y embarazo se presentan la clasificación de los medicamentos y su seguridad durante el embarazo y lactancia. (3)
BIBLIOGRAFÍA
- Elkayam U, Goland S, Pieper P, Silversides C. State of The-Art Review: High-Risk Cardiac Disease In Pregnancy Part I. JACC. 2016; 68 (4): 396-408
- Van Hagen I, Boersma E, Johnson M, Thorne S, Parsonage W et al. Global cardiac risk assessment in the Registry Of Pregnancy And Cardiac disease: results Of a registry from the European Society. European Journal of Heart Failure (2016) 18, 523–533
- Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C y cols. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal. 2011; 32: 3147–3197
- Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, Kells CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP, Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF, Farine D, Sorensen S. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515–521.
- Rogers P, Mansour D, Mattinson A, et al. A collaborative clinic between contraception and
sexual health services and an adult congenital heart disease clinic. J Fam Plann Reprod Health
Care 2007;33:17–21.
- Nishimura RA, Otto C, Bonow R y cols. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129: 1-235
- Múnera A. Enfoque de la paciente embarazada con enfermedad valvular cardiaca. Revista Med 2010;18:44-57
- Múnera A. Enfermedad valvular y Embarazo. En: Sergio Franco, editor. Enfermedad Valvular Cardíaca. Primera edición. Colombia: Litotipo; 2017. p. 385-396.
- 9. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10.
- Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation 2014;129: 1695–702.
- Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol 2008;52:171–80.
- Múnera A. Cardiopatía y embarazo. En: Senior Juan Manuel. Manual de Normas y Procedimientos en Cardiología. 2da edición. Bogotá: Distribuna Editorial; 2016. P 629-651.
- Elkayam U, Goland S, Pieper P, Silversides C. State of The-Art Review: High-Risk Cardiac Disease In Pregnancy Part II. JACC. 2016; 68 (5): 502-516
- McKellar SH, MacDonald RJ, Michelena HI, et al. Frequency of cardiovascular events in
women with a congenitally bicuspid aortic valve in a single community and effect of pregnancy on events. Am J Cardiol 2011;107:96–9.
- Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie M y cols. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum Cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure. 2010; 12: 767–778.
- McNamara DM, Elkayam U, Alharethi R, et al., Clinical outcomes for peripartum cardiomyopathy in North America: results of the IPAC Study (Investigations of
Pregnancy-Associated Cardiomyopathy). J Am Coll Cardiol 2015;66:905–14.
- Múnera A. Ecocardiografía de la paciente embarazada. En: Gustavo Restrepo, Jorge Lowenstein, Pedro Gutierrez –fajardo, Marcelo Viera. 1 ed. Bogotá Colombia: Distribuna Editorial; 2015. P. 1117-1131
- 18. Elkayam U, Tummala PP, Rao K, et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent
pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy [published correction in N Engl J Med
2001;345:552]. N Engl J Med 2001;344:1567–71.
- Fett JD, Fristoe KL, Welsh SN. Risk of heart failure relapse in subsequent pregnancy among
peripartum cardiomyopathy mothers. Int J Gynaecol Obstet 2010;109:34–6.
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