Las enfermedades pericárdicas son frecuentes, pero su prevalencia, etiologías, estudios diagnósticos y tratamientos no fueron ampliamente estudiados en comparación con otras patologías cardiovasculares. Sin embargo, en los últimos años se incrementó el conocimiento acerca de esta problemática. En la actualidad se estima que las pericarditis agudas tienen una incidencia entre 3 y 27 casos cada 100.000 personas por año, es más prevalente en hombres, y la edad de presentación es entre los 16 y 65 años (1). La mortalidad de las pericarditis es baja (1%) pero uno de cada tres pacientes presentará recurrencias de la enfermedad. Históricamente las pericarditis se trataban con antiinflamatorios no esteroides (AINES) y corticoides, pero en las últimas dos décadas se amplió el arsenal terapéutico, incorporando diversos inmunomoduladores.

AINES

Los AINES son y fueron históricamente la elección inicial para el manejo de las pericarditis agudas y recurrentes.

La aspirina se utiliza en dosis de 500 – 1000 mg cada 6-8 horas durante 1-2 semanas en el primer episodio de pericarditis aguda, o de 2 semanas a meses, en general hasta la resolución completa del cuadro, en los casos de recurrencias, en los cuales se sugiere utilizar marcadores como la PCR para orientar el tratamiento (2). Además, se recomienda un descenso gradual semanal. Los riesgos habituales son los sangrados gastrointestinales y úlceras pépticas, por lo que se suelen utilizar concomitantemente protectores gástricos. También puede presentar fenómenos inmunológicos o incluso daño cerebral (síndrome de Reye), principalmente cuando se utilizan en niños que cursan cuadros virales, por lo tanto no se recomienda la aspirina en las pericarditis en niños. Se podría optar por la aspirina en los casos en los que ésta ya se encuentre indicada por patología cardiovascular en prevención primaria o secundaria. En embarazadas se recomiendan dosis menores (500 cada 8), sólo durante las primeras 20 semanas.

Una alternativa es el ibuprofeno. Las dosis recomendadas son de 600 mg cada 8 hs, y también se recomienda un descenso gradual de las dosis en forma semanal. Si el paciente tomaba aspirina en dosis bajas como antiplaquetario, no debería discontinuarse al administrar el ibuprofeno. En niños, las  dosis recomendadas son 30-50 mg/kg divididos cada 8 hs. En el embarazo sólo se podría utilizar durante las primeras 20 semanas y en el puerperio (1).

La indometacina también se encuentra indicada, con dosis de 25 a 50 mg cada 8 hs en forma incremental, y en niños mayores de dos años, 1-2 mg/kg/día dividido en 2 a 4 dosis. El naproxeno en niños en dosis de 10 mg/kg día también podría utilizarse. Ambos se encuentran autorizados para su uso durante las primeras 20 semanas del embarazo y en el puerperio. Finalmente el paracetamol es el único que puede utilizarse durante todo el embarazo, aunque su efecto antiinflamatorio es menor (2).

Colchicina

La colchicina es un fármaco que actúa mediante la inhibición de la polimerización de los microtúbulos, con lo cual se inhibe la mitosis. Esto le provee un rol terapéutico principalmente en enfermedades cuya fisiopatología involucre un gran recambio celular. Fue utilizada a lo largo de la historia como antigotoso, inmunomodulador, y antiinflamatorio, y en las últimas décadas quedó demostrada su eficacia en el tratamiento de las pericarditis. Debido a su mecanismo de acción surgen efectos colaterales como la diarrea (hasta en un 10% de los casos), y además un efecto teratógeno (se encuentra clasificado como categoría X en el embarazo). La colchicina fue evaluada para prevenir la recurrencia en la pericarditis aguda y recurrente. Los ensayos clínicos que se llevaron a cabo, incluyeron todos un número de pacientes moderado, entre 80 y 240 individuos, y en todos los casos (estudios CORE, CORP, COPE, ICAP) se demostró una reducción del riesgo relativo de recurrencias de aproximadamente el 50%, con un número necesario a tratar para reducir las recurrencias entre 3 y 5 (cita 3), lo que lo hace un tratamiento muy costo-efectivo (ver tabla).

Las normativas actuales recomiendan el uso de colchicina como primera línea de tratamiento en conjunto con AINES. Las dosis utilizadas en los ensayos clínicos fueron de 0.5 mg cada 12 hs, y se recomienda su ajuste a 0.5 mg al día en personas de bajo peso, ancianos, así como en la insuficiencia renal. La duración del tratamiento varía, en las pericarditis agudas aproximadamente 3 meses y en las recurrencias se utiliza por un mínimo de 6 meses. Se recomienda además una reducción paulatina de las dosis, y algunos autores sugieren evaluar marcadores de inflamación como eritrosedimentación, leucocitos, y principalmente los niveles de proteína C reactiva ultrasensible, para guiar el tratamiento. En los casos de tratamientos prolongados, se puede incrementar la dosis, y se podría unificar la posología en una sola toma diaria para mejorar la adhesión a los tratamientos.

Corticoides

El tratamiento con corticoides para las pericarditis pasó con el tiempo a un segundo plano. Fueron los fármacos de elección durante décadas, sin embargo sus efectos adversos son frecuentes e incluso algunos irreversibles, y por otro lado, ciertas pericarditis son de etiología infecciosa y el tratamiento con corticosteroides es potencialmente contraproducente. Se utilizó en la mayoría de los estudios y registros la prednisona, a dosis intermedias. En la actualidad se recomiendan reservar su uso para los casos de pericarditis recurrentes, siempre asociado a otros fármacos, luego de descartar infecciones (1). Las normativas actuales sugieren dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg/día de prednisona, y además recomiendan que sea la primer droga en suspenderse y en forma paulatina. Una alternativa para evitar los efectos indeseados de la prednisona, es la administración intrapericárdica del acetato de triamcinolona, que es un corticoide polar que no atraviesa fácilmente barreras biológicas, por lo que no presentaría grandes efectos sistémicos. Este tratamiento se reservaría para casos recurrentes en los cuales exista un gran volumen de derrame pericárdico, sin embargo, la evidencia para su uso proviene sólo de reportes de casos (en ellos la dosis utilizada fue de 300 mg/m2).

Novedades en pericarditis: Tratamiento inmunomodulador

Ciertos pacientes con pericarditis presentan múltiples recurrencias, o estados de pericarditis incesantes o refractarias. Extrapolando información acerca del uso de corticoides en otras enfermedades inmunomediadas, algunos autores propuesieron el uso de fármacos inmunomoduladores para “ahorro” de corticoides, o incluso para su reemplazo total. En la actualidad, sólo existen reportes de casos y series pequeñas de pacientes que recibieron fármacos inmunomoduladores, la mayoría con resultados alentadores (4).

• Azatioprina: Se trata de un fármaco anti-metabolito, ya que es un análogo de la 6-mercaptopurina con lo que bloquea la síntesis de las purinas y por ende no puede progresar la replicación del ADN. En una cohorte de pacientes que recibían tratamiento para pericarditis recurrentes idiopáticas con corticoides y colchicina, el uso de azatioprina se asoció con una elevada tasa de remisión. Lamentablemente, existen efectos adversos graves y frecuentes que deben ser tenidos en cuenta, como la inmunosupresión, infecciones, efectos gastrointestinales y hepatotoxicidad, o incluso la aparición de linfomas.

• Inmunoglobulina: Existen publicaciones de casos de pacientes con pericarditis refractarias en los que se utilizó inmunoglobulina G endovenosa en dosis de 500 mg/día por 5 días, logrando una gran tasa de remisión. Se describieron como efectos colaterales reacciones alérgicas, insuficiencia renal, e infecciones.

• Anakinra: Se trata un antagonista del receptor de la interluquina-1, de administración subcutánea, en dosis de 1 a 2 mg/kg/d. Se describió su uso en reportes de pacientes aislados. Este fármaco tiene un elevado precio y una tasa de efectos adversos muy alta, además de los potenciales riesgo de la inmunosupresión y las infecciones. Datos preliminares de un estudio reciente de distribución aleatoria en pacientes con pericarditis resistente a la colchicina (5) demostraron una reducción en la tasa de recurrencias en comparación con placebo. Una alternativa es la utilización de Canakinumab, se trata de un anticuerpo monoclonal, antagonista directo de la interleuquina-1. Este último fármaco fue evaluado en ciertas enfermedades autoinmunes con buena respuesta y una menor tasa de efectos adversos que el anakinra (sin embargo, no hay experiencia con su uso en pericarditis).

Novedades en pericarditis: Reducción de la frecuencia cardíaca

Dentro de los mecanismos fisiopatológicos en la pericarditis, varios autores sugieren que la irritación pericárdica y del miocardio adyacente provoca un incremento de la frecuencia cardíaca y viceversa (la taquicardia provoca más irritación). Por otro lado, el dolor incrementa la frecuencia cardíaca, y la frecuencia cardíaca incrementa el dolor. Un grupo de autores franceses (6) propusieron que la modulación de la frecuencia cardíaca podría reducir la irritación pericárdica y el dolor, interrumpiendo el círculo vicioso. Para ello, proponen el uso de beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos, o incluso de ivabradina. En el contexto de las miopericarditis con disfunción ventricular izquierda aguda, el único de ellos que podría administrarse es la ivabradina.

Comentarios

La pericarditis es una patología de difícil terapéutica. Como se describió, existieron avances en su tratamiento, y se espera que se desarrollen más estudios acerca de los inmunomoduladores y fármacos para reducir la frecuencia cardíaca.

Tabla 1. Tratamiento farmacológico de la pericarditis aguda y recurrente.

IRC= insuficiencia renal crónica, con tasa de depuración de creatinina menor a 50 ml/min/1.73 m2.

Tabla 2. Ensayos clínicos con colchicina para las pericarditis.

RRA= reducción del riesgo absoluto. RRR= reducción del riesgo relativo.

Citas:

1. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart  J 2015; 36: 2921–2964.
2. Schwier N, Tran N. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Aspirin Therapy for the Treatment of Acute and Recurrent Idiopathic Pericarditis. Pharmaceuticals 2016; 9: 1-18
3. Agarwal SK, Vallurupalli S, Uretsky BF, Hakeem A. Effectiveness of colchicine for the prevention of recurrent pericarditis and post-pericardiotomy syndrome: an updated meta-analysis of randomized clinical data. Eur Heart J – Cardiovasc Pharmacother 2015; 1, 117–125.
4. Lotan D, Wasserstrum Y, Fardman A, Kogan M, Adler Y. Usefulness of Novel Immunotherapeutic Strategies for Idiopathic Recurrent Pericarditis. Am J Cardiol 2016; 117(5):861-6.
5. Brucato A, Imazio M, Gattorno M y col. Effect of Anakinra on Recurrent Pericarditis Among Patients With Colchicine Resistance and Corticosteroid Dependence: The AIRTRIP Randomized Clinical Trial. J Am Med Assoc 2016; 316(18): 1906-1912.
6. Roubille F, Tournoux F, Roubille C, et al. Management of pericarditis and myocarditis: Could heart-rate-reducing drugs hold a promise? Arch Cardiovasc Dis 2013;106:672–679.