Presentamos el caso de una mujer de 78 años intervenida de recambio valvular aórtico y mitral por estenosis moderada en el primer caso e insuficiencia severa en el segundo, que debuta con cuadro neurológico de afasia transitoria en cuyo estudio se descubre inmovilidad de un platillo de la prótesis mitral sin clínica congestiva.

Se trata de una paciente hipertensa, dislipémica y con arteriosclerosis carotídea no significativa que fue diagnosticada en marzo de 2015 en otro centro a raíz de episodio de angina de esfuerzo por insuficiencia mitral severa y estenosis aórtica moderada de etiología esclerodegenerativa junto a enfermedad de tres vasos (descendente anterior, primera rama diagonal, obtusa marginal e interventricular posterior). Por este motivo, se sometió a recambio valvular aórtico por una prótesis Carbomedics 19 supranular, recambio valvular mitral por una prótesis ATS 27 con preservación del velo posterior y triple bypass (mamaria interna a descendente anterior, safena a diagonal y obtusa marginal en secuencial y safena a interventricular posterior).

Como complicaciones en el postoperatorio de la cirugía cardíaca, presentó fibrilación auricular que revirtió con infusión de amiodarona; quedando con bisoprolol 5 mg al día al alta además de sintrom y simvastatina. El resultado ecocardiográfico mostraba asimismo una FEVI ligeramente deprimida sin trastornos segmentarios, ambas prótesis con adecuados gradientes, normofuncionantes e insuficiencia tricuspídea leve sin hipertensión pulmonar.

Hasta su llegada a nuestro centro la paciente se había mantenido asintomática y con buenos controles de INR.

El 22 de junio debuta súbitamente con cuadro de afasia motora transitoria por lo que es derivada para valoración neurológica. Entre las pruebas complementarias que se realizaron destacaba ritmo sinusal en ECG, INR de 3,2; infarto agudo frontal izquierdo en RNM cerebral y ecocardiografía que mostraba inmovilidad del disco lateral de la prótesis mitral con gradiente medio de 9 mmHg (sin visualizarse paso de flujo con doppler color) con prótesis aórtica normofuncionante (figuras 1 y 2).

Por este motivo, se decide traslado a planta de cardiología donde se amplia el estudio mediante cinefluoroscopia valvular que evidencia platillo anterior mitral sin apertura (figura 3); corono y pontografía con oclusión completa de DA desde tramo medio y oclusión completa desde el origen del by-pass safena –interventricular posterior, y TAC cardíaca en el que se aprecia ausencia de movimiento del platillo posterior mitral y áreas de hipodensidad adyacentes cambiantes en las diferentes áreas de adquisición sin imagen sugestiva de trombo o pannus.

A pesar de que la paciente había presentado buen control con anticoagulantes orales, se decide inicialmente manejo conservador de acuerdo a las guías de la AHA/ACC de 2014 con heparina sódica (objetivo TTPA 50-70s); considerando trombosis reciente y trombo inferior a 0,8cm2 (figura 5), a pesar de la no evidencia del mismo en las distintas pruebas de imagen realizadas. Tras 10 días se realiza control ecocardiográfico y mediante cinefluoroscopia (figura 4) que resultaron idénticos a los previos por lo que se planteó el caso a cirugía cardíaca.

Figura 1. Ecocardiograma transotorácico (doppler mitral) sin evidencia de flujo significativo a su través.

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico (reconstrucción en 3D) con evidencia de inmovilidad del platillo lateral mitral.

Figura 3. Cinefluoroscopia que evidencia inmovilidad de platillo.

Figura 4. Cinefluoroscopia tras tratamiento con heparina, sin cambios.

Figura 5. Esquema de la guía de AHA/ACC de 2014 para el manejo de pacientes con prótesis valvulares cardíacas.

La intervención se llevó a cabo el 7 de julio, durante la misma se evidenció prótesis en posición anatómica con dificultad de apertura de disco con un pequeño trombo fresco adyacente el cual se extrajo. Se rotó el implante a la posición recomendada (antianatómica) no requiriendo nuevo recambio valvular. A pesar de los hallazgos angiográficos puesto que mantenía función sistólica similar a la postquirúrgica (43%) sin clínica de angina se decidió no realizar revascularización coronaria durante el proceso.

El postoperatorio transcurrió sin problemas, salvo nuevo episodio de fibrilación auricular y descompensación de insuficiencia cardíaca con buena respuesta a diuréticos.

Al alta se añadió aspirina al tratamiento y se fijó el objetivo de INR entre 3 y 3,5. La paciente no ha vuelto a presentar ningún evento siguiendo revisiones habituales en consultas de cardiología.

Comentario:

La trombosis de una prótesis mecánica representa una grave complicación de la misma, pudiendo resultar fatal o en graves consecuencias. El riesgo de la misma durante los 30 primeros días tras el implante se sitúa en torno al 6% según diversos estudios^1.  Siendo de un 2-4% al año a largo plazo. ^{2, 3, 4}

La posición mitral supone casi el doble de riesgo tromboembólico comparada con la aórtica, (por ejemplo, 1.3 versus 0.8% al año)^5. Igualmente el tipo de prótesis por ejemplo la de tipo balón frente a una bivalva supone también un aumento del riesgo.

Aunque casi el 50 % de las trombosis cursan de forma asintomática, ante la sospecha de la misma el primer estudio a realizar es un ecocardiograma transtorácico en el que puede evaluarse tanto la funcionalidad de la prótesis como la presencia de trombosis (aunque de difícil valoración) siendo el ecocardiograma transesofágico de elección. Por otra parte, la cinefluoroscopia puede contribuir a la evaluación hemodinámica, mientras que el TAC por su mayor resolución puede contribuir igualmente a la caracterización de masas como trombos o pannus (nivel de evidencia C según las guías).⁴

En cuanto al tratamiento, y siguiendo indicaciones de neurología en el caso de nuestra paciente el tratamiento fibrinolítico resultaba de alto riesgo dado el evento isquémico con el que debutó por lo que puesto que se encontraba asintomática se realizó manejo conservador inicialmente con heparina no fraccionada durante 10 días, no evidenciando mejoría posterior. Tras consensuar el caso con la paciente y familiares y asumiendo el riesgo de una nueva cirugía se optó por nuevo recambio valvular mitral y puesto que la paciente no presentaba angina, considerando la edad y valorando el incremento del riesgo quirúrgico que suponía la revascularización miocárdica de los by-passes ocluidos se desestimó esta última opción.

De acuerdo a las recomendaciones contempladas en las guías, al alta se añadió antiagregación con ácido acetilsalicílico.

Autoras:

Dra. Cristina Aguilera Agudo

Dra. Isabel Zegri Reiriz.

Referencias bibliográficas.

1. Le Tourneau T, Lim V, Inamo J, et al. Achieved anticoagulation vs prosthesis selection for mitral mechanical valve replacement: a population-based outcome study. Chest 2009; 136:1503.
2. Vongpatanasin W, Hillis D, Lange RA. Prosthetic heart valves. New England Journal of Medicine 1996; 335: 407-416.
3. Lengyel M, Vandor L. The role of thrombolysis in the management of left-sided prosthetic valve thrombosis: A study of 85 cases diagnosed by transesophageal echocardiography. J Heart Valve Dis 2001; 10: 636-649.
4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014.
5. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briët E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation 1994; 89:635.