CASO CLÍNICO DESAFIANTE | PACIENTE CON DISNEA SEVERA

Paciente masculino de 65 años, portador de prótesis mecánica SJ número 24 en posición aórtica hace 15 años por estenosis aórtica severa en válvula bicúspide, anticoagulado con warfarina. La anticoagulación por parte del paciente ha sido irregular y el promedio de los controles de INR en el último año fue  2,3. Desde hace 72 horas presenta disnea severa, de mínimos esfuerzos. 

Examen físico: TA 150/90, Frecuencia respiratoria 30 por minuto, FC 110 LPM, afebril,  ingurgitación yugular a 45 grados, rales difusos bilaterales, ruidos cardíacos rítmicos, soplo mesosistólico en focos de la base y ápex, ritmo de galope por S4, click valvular ausente.

–  ECG demuestra ritmo sinusal, hipertrofia del ventrículo izquierdo con patrón de sobrecarga sistólica.

– Rx de tórax: Cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo, Signos de aumento bilateral del flujo sanguíneo pulmonar, infiltrado intersticialy alveolar de predomino en bases y zona media.

– Se realiza ecocardiograma transtorácico y transesofágico.

 

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Figura 1 Ecocardiograma transtorácico demuestra hipertrofia concéntrica severa del VI, fracción de eyección 55%, prótesis mecánica en posición aórtica, dificil evaluar movimiento de los hemidiscos por limitaciones de ventana acústica, gradiente de velocidades 0,23, gradiente pico transvalvular aórtico de 110 mmHg y gradiente medio de 69 mmHg

 


Figura 2: Ecocardiograma Transesofágico 70 grados. No se aprecian claramente apertura normal de los hemidiscos, aumento de la ecogenicidad a nivel inferior de la prótesis por posible pannus.

 


Figura 3. Ecocardiograma transesofágico 120 grados, Doppler color. Flujo turbulento sistólico por encima de la válvula, flujo de insuficiencia aórtica transvalvular de pequeña magnitud. Limitación severa de la apertura de los hemidiscos.

 


Figura 4. Ecocardiograma transesofágico 3D 70 grados. Hay un disco completamente bloqueado (disco del lado derecho de la imagen). Imagen compatible con pannus en el aspecto inferior de la prótesis

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La respuesta correcta es la 4.

Tanto la cinefluoroscopia como el TAC gatillado son de utilidad para evaluar el movimiento de los hemidiscos.
La desventaja del TAC gatillado es que requiere medio de contraste.

El paciente fue llevado a cirugía, se corroboran los hallazgos del ecocardiograma y se realizó nuevamente cambio de válvula aórtica por prótesis biológica. El paciente sale en buenas condiciones y la evolución posterior fue satisfactoria.

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