Más allá de los avances de la medicina en general y de la cardiología en particular, la enfermedad cardiovascular continua siendo la principal causa de muerte(1). Dentro de las distintas formas de presentación de ésta tenemos al síndrome coronario agudo (SCA), entidad en la cual se ha avanzado en su tratamiento y pronóstico, sin embargo, su clasificación en base a los cambios en el segmento ST del electrocardiograma (ECG) no se ha modificado en casi 30 años.

Como es sabido, clásicamente al SCA se lo divide en SCA con elevación del ST (SCAcST) y SCA sin elevación del ST (SCAsST) según como se encuentre el segmento ST en el ECG. Siguiendo esta clasificación, los pacientes que se presentan con SCAcST requieren de un tratamiento inicial focalizado en la reperfusión coronaria inmediata [con fibrinolíticos, angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria o cirugía de revascularización miocárdica dependiendo de la disponibilidad de los 2 primeros, tiempo a la implementación de alguna de ellas y complejidad anatómica de las lesiones coronarias], mientras que en los que se presentan con SCAsST la reperfusión coronaria inmediata no está recomendada en la mayoría de los casos(2, 3).

Sin embargo, existe un grupo de pacientes que se presentan como SCAsST que podrían beneficiarse de una estrategia de reperfusión inmediata. Por ello, recientemente hemos publicado una propuesta de actualización en la clasificación del SCA la cual debería estar centrada en guiar la estrategia terapéutica inicial y no sólo en los hallazgos electrocardiográficos, donde lo primero que debe preguntarse el personal de salud que evalúa al paciente que consulta por SCA es si requiere reperfusión inmediata o no(4). Esta propuesta surge de replantearse la clasificación actual y los distintos escenarios que se presentan cuando un paciente consulta por SCA.

La división en SCAcST y SCAsST surge de un metaanálisis donde se observó la asociación entre el supradesnivel del ST en el ECG y el beneficio de la reperfusión inmediata con fibrinolíticos. Allí se objetivó que los pacientes que presentaban dicho hallazgo electrocardiográfico y que eran tratados con fibrinolíticos tenían una disminución absoluta de la mortalidad entre 2% y 3% (5). Como es sabido, el supradesnivel del ST en los pacientes que consulta por SCA generalmente es expresión de una oclusión coronaria, escenario en el cual la reperfusión inmediata ha demostrado sus beneficios(2, 3, 6).

Sin embargo, uno de cada tres o cuatro pacientes con SCAsST presentan una lesión coronaria oclusiva y en ellos se incrementa significativamente la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores tanto a corto como mediano y largo plazo en comparación con aquellos SCAsST sin lesiones oclusivas(7, 8). Además, la precisión diagnóstica del supradesvidel del ST en el ECG para detectar una oclusión coronaria en el marco del SCA se encuentra alrededor del 70%(9), lo cual nos pone de manifiesto que 1 de cada 3 o 4 pacientes con este tipo de lesiones no serán identificados como SCAcST. Una de las razones de esto es que, dependiendo de la localización anatómica de la oclusión en los vasos coronarios y el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al primer ECG, en ciertos casos estos pacientes presentan otras manifestaciones electrocardiográficas diferentes a la del SCAcST(10, 11, 12, 13, 14, 15).

Una posible hipótesis sobre el incremento del riesgo de los pacientes que presentan SCAsST y una lesión coronaria obstructiva, es que al ser tratados según las recomendaciones para el manejo inicial del SCAsST, no reciben una terapia de reperfusión inmediata(16).

En virtud a esto, en el año 2021 ha sido publicada otra propuesta de clasificación del SCA en OMI (acrónimo de las palabras en inglés Obstructive Myocardial Infarction-Infarto de Miocardio Obstructivo) versus no OMI donde justamente se ponen en relevancia algunos de los escenarios donde el paciente está cursando un SCAsST pero los hallazgos en el ECG hacen sospechar la presencia de una lesión coronaria oclusiva. En este enfoque, los pacientes con OMI son los que deberían ser manejados con una estrategia de reperfusión inmediata mientras que los no OMI son los que deberían manejarse según las recomendaciones actuales para los pacientes con SCAsST(17).

Sin embargo, la clasificación de OMI versus no OMI no contempla otros escenarios donde pacientes que serían clasificados como no OMI igualmente podrían requerir de una estrategia de reperfusión inmediata(18). Ejemplo de ello son los pacientes clasificados como SCAsST de muy alto riesgo (inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, dolor torácico recurrente/refractario a pesar del tratamiento médico, arritmias potencialmente mortales, complicación mecánica del infarto de miocardio,

insuficiencia cardíaca aguda claramente relacionada con SCAsST) en quienes se recomienda una estrategia de revascularización inmediata(19). Otro ejemplo de esto podrían ser aquellos escenarios que se manifiestan con un síndrome de Wellens donde la revascularización inmediata podría también ser beneficiosa(20, 21, 22).

En un análisis retrospectivo de 160 pacientes que consultaron por SCAsST más insuficiencia cardíaca, se observó que el grupo tratado con revascularización inmediata (mediana de 2 horas entre la consulta y la estrategia invasiva) fue beneficiado en el análisis multivariado con una disminución significativa del 56% en el punto final primario combinado de infarto de miocardio no fatal, arritmias que ponen en riesgo la vida y mortalidad de causa cardíaca(23).

Por su parte, es sabido que el síndrome de Wellens puede progresar a un infarto agudo de miocardio con lesión miocárdica transmural en el 75% de los casos(20) con lo cual, una estrategia de reperfusión inmediata en este contexto podría abolir dicha progresión y mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Nuevo enfoque

La nueva clasificación propuesta en SCA que RIR (acrónimo de las palabras en inglés Require Immediate Reperfusion-Requiere Reperfusión Inmediata) versus SCA que no RIR y los distintos escenarios que se incluirían en cada grupo puede observarse en la tabla 1. Estos escenarios podrían ser fácilmente reconocidos por cardiólogos experimentados, quienes seguramente optarían por una estrategia de reperfusión inmediata, pero es importante situarse en el contexto de que un porcentaje importante de estos pacientes son evaluados inicialmente por médicos no cardiólogos en los servicios de emergencias (ya sean estos de ambulancias o en centros de salud) quienes deciden la estrategia inicial en base a los cambios en el segmento ST del ECG.

Si bien las recomendaciones de las guías y consensos de dolor precordial, así como la guía de SCAsST hacen mención a distintas formas de presentación en las cuales no debería demorarse la reperfusión(2, 24, 25), esto también es otro justificativo para proponer la nueva clasificación centrada en la reperfusión como estrategia inmediata.

Un concepto importante a tener en cuenta con la clasificación de SCA que RIR versus SCA que no RIR es a qué nos referimos con el término reperfusión inmediata. Aquí tenemos por un lado a la reperfusión, la cual puede ser farmacológica (mediante trombolíticos) o mecánica (que agrupa a 2 estrategias distintas de revascularización, la ATC primaria y la cirugía de revascularización miocárdica). Por otro lado, el término inmediata hace referencia a que debería intentarse la reperfusión lo más precozmente posible, donde quizás, debamos hacer extensiva la recomendación de reperfusión dentro de lo 30 a 120 minutos desde el primer contacto médico recomendados en el escenario de los pacientes con SCAcST a todo el grupo de SCA que RIR. El tipo de reperfusión dependerá de la disponibilidad de las distintas opciones en el centro de salud y/o ambulancia donde se realizó el primer contacto médico así como el escenario clínico que presenta el paciente(26). En este contexto, si el paciente presenta cambios electrocardiográficos compatibles con probable oclusión coronaria que no cumple con los criterios para ser catalogado como SCAcST (ejemplo: patrón electrocardiográfico de de Winter, Aslanger, entre otros) posiblemente el personal de salud tratante puede plantearse tanto las opciones farmacológicas como mecánicas de reperfusión para intentar cumplir con las recomendaciones de los tiempos establecidos en el tratamiento de los pacientes con SCAcST. Sin embargo, en el escenario de los pacientes con SCA que RIR pero en quienes no se sospecha una oclusión coronaria (ejemplo: SCA de muy alto riesgo, síndrome de Wellens, entre otros) la estrategia de reperfusión inmediata debería realizarse mediante ATC, con lo cual si no se cuenta con ésta en el lugar del primer contacto médico, el paciente debería ser traslado inmediatamente a uno con disponibilidad 24/7 de este equipamiento.

Otro aspecto de la clasificación propuesta es que nuevos escenarios podrían ser incluidos en el grupo de SCA que RIR ya que la premisa de esta clasificación es guiar la reperfusión y no está limitada solo a las formas de presentación descriptas.

En conclusión, la clasificación propuesta en SCA que RIR versus SCA que no RIR tiene por objetivo centrar la evaluación inicial de los pacientes que consulta por SCA en la reperfusión más allá de los hallazgos electrocardiográficos. Esta nueva clasificación podría facilitar la decisión inicial en el manejo de los pacientes con SCA y con esto se podría lograr una disminución de la morbimortalidad de ellos. Estudios futuros son necesarios para evaluar estos posibles cambios en los eventos cardiovasculares.

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Referencias

1).Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Anderson CAM, Arora P, Avery CL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2023 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2023;147(8):e93-e621.

2).Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77.

3).O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Jr., Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.

4).Zoni CR, Mukherjee D, Gulati M. Proposed new classification for acute coronary syndrome: Acute coronary syndrome requiring immediate reperfusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2023.

5).Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994;343(8893):311-22.

6).DeWood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R, Golden MS, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med. 1980;303(16):897-902.

7).Khan AR, Golwala H, Tripathi A, Bin Abdulhak AA, Bavishi C, Riaz H, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2017;38(41):3082-9.

8).Hung CS, Chen YH, Huang CC, Lin MS, Yeh CF, Li HY, et al. Prevalence and outcome of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with occluded «culprit» artery – a systemic review and meta-analysis. Crit Care. 2018;22(1):34.

9).McCabe JM, Armstrong EJ, Ku I, Kulkarni A, Hoffmayer KS, Bhave PD, et al. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268.

10).Aslanger E, Yildirimturk O, Simsek B, Sungur A, Turer Cabbar A, Bozbeyoglu E, et al. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol. 2020;61:41-6.

11).Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, Zorkun C, Wiviott SD, Antman EM, et al. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(8):806-11.

12).Zorzi A, Perazzolo Marra M, Migliore F, Tarantini G, Iliceto S, Corrado D. Interpretation of acute myocardial infarction with persistent ‘hyperacute T waves’ by cardiac magnetic resonance. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012;1(4):344-8.

13).Qu B, Tao G, Liu R. An emergency ECG sign of ST elevation myocardial infarction. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):130.

14).de Silva R, Steg PG. Identifying patients with acute total coronary occlusion in NSTEACS: finding the high-risk needle in the haystack. Eur Heart J. 2017;38(41):3090-3.

15).Krishnaswamy A, Lincoff AM, Menon V. Magnitude and consequences of missing the acute infarct-related circumflex artery. Am Heart J. 2009;158(5):706-12.

16).Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021;33:100767.

17).Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Time for a new paradigm shift in myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2021;25(3):156-62.

18).Zoni R. Acute Coronary Syndrome Requires (or Not) an Immediate Reperfusion Strategy: It Is Time to Change the Paradigm. Anatol J Cardiol. 2022;26(4):336-7.

19).Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129.

20).de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982;103(4 Pt 2):730-6.

21).Honda S, Kawasaki T. Wellens’ Syndrome. N Engl J Med. 2022;387(12):e25.

22).Alexander J, Rizzolo D. Wellens syndrome: An important consideration in patients with chest pain. JAAPA. 2023;36(2):25-9.

23).Yoshida R, Ishii H, Morishima I, Tanaka A, Morita Y, Takagi K, et al. Early versus delayed invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and concomitant congestive heart failure. J Cardiol. 2019;74(4):320-7.

24).Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78(22):e187-e285.

25).Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022;80(20):1925-60.

26).Chandrashekhar Y, Alexander T, Mullasari A, Kumbhani DJ, Alam S, Alexanderson E, et al. Resource and Infrastructure-Appropriate Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Low- and Middle-Income Countries. Circulation. 2020;141(24):2004-25.