Avances en el manejo de placas vulnerables: el camino hacia una prevención efectiva de la enfermedad cardiovascular

Avances en el manejo de placas vulnerables: el camino hacia una prevención efectiva de la enfermedad cardiovascular

A pesar de los continuos esfuerzos en el desarrollo de terapias y tecnologías para el manejo de la enfermedad cardiovascular, ésta sigue manteniéndose como la principal causa de muerte a nivel mundial, siendo incluso en algunos países una causa prematura de fallecimiento[i],[ii]. Esta realidad nos insta a continuar centrándonos en la prevención y en la

A pesar de los continuos esfuerzos en el desarrollo de terapias y tecnologías para el manejo de la enfermedad cardiovascular, ésta sigue manteniéndose como la principal causa de muerte a nivel mundial, siendo incluso en algunos países una causa prematura de fallecimiento[i],[ii]. Esta realidad nos insta a continuar centrándonos en la prevención y en la gestión de las complicaciones relacionadas con esta enfermedad tan prevalente.

Durante mucho tiempo, se ha prestado atención al concepto de «pacientes vulnerables», un área en la cual hemos logrado importantes avances; sin embargo, en contraste, el concepto de «placa vulnerable» ha recibido menos atención. La rotura de la placa es el desencadenante principal en la mayoría de los síndromes coronarios agudos. Estudios post mortem han identificado tipos específicos de placas vinculadas a lesiones con mayor propensión a romperse[iii], a menudo denominadas como «placas vulnerables» en la literatura. La comprensión de cómo una lesión aparentemente sin síntomas puede evolucionar hasta convertirse en un evento fatal se ve obstaculizada por las complejidades implicadas en la progresión de dichas lesiones. Sin embargo, es razonable anticipar que la correcta identificación y tratamiento de los fibroateromas de capa delgada podrían tener un impacto significativo en la reducción de la morbilidad y mortalidad asociadas a eventos cardíacos agudos.

Hasta ahora, las directrices médicas recomendaban exclusivamente el tratamiento médico para placas vulnerables sin obstrucción significativa, ya que no se disponía de estudios que evaluaran la eficacia y seguridad de la intervención percutánea en este escenario. Aquí es donde cobra especial relevancia el estudio PREVENT[iv], al ser el primero en su tipo al llevar a cabo un análisis multicéntrico para comparar la eficacia de la terapia médica óptima frente a la intervención percutánea en pacientes con placas vulnerables sin obstrucciones significativas.

El objetivo primario de este estudio consistió en un compuesto que incluía muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio del vaso diana, revascularización del vaso diana por isquemia, u hospitalización por angina inestable o progresiva, medido a los 2 años a partir de la aleatorización. Este hito marca un avance significativo en la comprensión y manejo de las placas vulnerables, brindando información crucial para el tratamiento óptimo de estas condiciones clínicas que afectan a un gran número de pacientes.

Al analizar detenidamente el estudio, se observa que se incluyeron pacientes con enfermedad coronaria estable o síndrome coronario agudo, los cuales fueron sometidos a una arteriografía coronaria y se les diagnosticó enfermedad coronaria con placas no obstructivas, confirmado mediante una prueba de reserva de flujo fraccional (FFR) negativa y una evaluación endovascular para determinar la presencia de placas vulnerables. Estos pacientes fueron luego asignados aleatoriamente a dos grupos, al grupo de intervención se les practicó una angioplastia asistida por imágenes endovasculares con el objetivo de reducir al mínimo las complicaciones asociadas al procedimiento y mejorar los resultados a largo plazo. Este enfoque guiado por imágenes no solo sirvió para identificar y tratar eficazmente las placas vulnerables, sino también para optimizar la atención y el seguimiento de los pacientes en el período posterior al tratamiento.

El estudio PREVENT logró reducir de manera significativa la incidencia de muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio del vaso diana, revascularización del vaso diana por isquemia y hospitalización por angina inestable o progresiva en comparación con la terapia médica óptima sola, sin aumentar el riesgo para los pacientes. Esta evidencia ha abierto la puerta al concepto de angioplastia coronaria preventiva, respaldado por hallazgos como los del estudio PROSPECT II[v], que indican que un gran volumen de placa, un área luminal mínima reducida (<4 mm), un alto contenido de lípidos y una cápsula fibrosa delgada están asociados con futuros eventos cardíacos. El estudio PREVENT plantea la pregunta de si se debe considerar la realización de angioplastias preventivas en pacientes con placas que presenten estas características específicas. Aunque se requiere de más investigaciones con muestras poblacionales más amplias y diversas, dado que el estudio PREVENT se llevó a cabo en Corea del Sur, Japón, Taiwan y Nueva Zelanda, y utilizó stents bioabsorbibles en el 33% de los pacientes sometidos a intervención, para reforzar aún más la evidencia y posiblemente ver recomendaciones sobre la angioplastia preventiva reflejadas en las futuras guías de práctica clínica a corto plazo.

El estudio PREVENT marca el inicio de una significativa discusión acerca del manejo de las placas vulnerables sin obstrucciones significativas. Profundizar en este conocimiento no sólo puede tener un impacto positivo en la disminución de eventos cardiovasculares, sino que también puede ser un paso clave hacia el objetivo global de reducir las complicaciones de las enfermedades cardiovasculares en la población mundial.

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Autores:

Dres. Paul Gamboa y Fausto Heredia

[i] Di Cesare M, Perel P, Taylor S, Kabudula C, Bixby H, Gaziano TA, McGhie DV, Mwangi J, Pervan B, Narula J, Pineiro D, Pinto FJ. The Heart of the World. Global Heart. 2024; 19(1): 11. DOI: https://doi.org/10.5334/gh.1288
[ii] NCD Countdown 2030 collaborators. NCD Countdown 2030: pathways to achieving Sustainable Development Goal target 3.4. Lancet. 2020; 396: 918–934. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)31761-X
[iii] DeWood MA, Spores J, Notske R, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction, N Engl J Med. 1980;303:897-902.
[iv] Park SJ, Ahn JM, Kang DY, Yun SC, Ahn YK, Kim WJ, Nam CW, Jeong JO, Chae IH, Shiomi H, Kao HL, Hahn JY, Her SH, Lee BK, Ahn TH, Chang KY, Chae JK, Smyth D, Mintz GS, Stone GW, Park DW; PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 Apr 4:S0140-6736(24)00413-6. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00413-6.
[v] Erlinge D, Maehara A, Ben-Yehuda O, Bøtker HE, Maeng M, Kjøller-Hansen L, Engstrøm T, Matsumura M, Crowley A, Dressler O, Mintz GS, Fröbert O, Persson J, Wiseth R, Larsen AI, Okkels Jensen L, Nordrehaug JE, Bleie Ø, Omerovic E, Held C, James SK, Ali ZA, Muller JE, Stone GW; PROSPECT II Investigators. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history study. Lancet. 2021 Mar 13;397(10278):985-995. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00249-X.

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