Está claro que la reducción intensiva del cLDL post infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las principales determinantes de la reducción de riesgo cardiovascular, algo de especial importancia en este grupo de pacientes. Sin embargo, y a pesar de la abundancia de evidencia a favor de esto, y de las herramientas terapéuticas disponibles, los registros nacionales e internacionales muestran claramente que hay una subutilización de estatinas de alta intensidad y de ezetimibe, lo cual conlleva a una preocupante falta de cumplimiento de metas terapéuticas de cLDL.

Por ejemplo, en Argentina, CONAREC realizó un registro de tratamiento hipolipemiante en pacientes en prevención secundaria, demostrando que solo un 30% de los pacientes cumplían metas de cLDL de <70mg/dl, y que este número se reducía a 16% si buscamos una meta moderna más agresiva de <55mg/dl (Figura 1). Sólo 58% de los paciente recibía estatinas de alta intensidad, y menos del 5% recibía ezetimibe.

Figura 1: Cumplimiento de metas terapéuticas en Argentina.

Estos resultados son muy similares cuando observamos cohortes Europeas. Por ejemplo, el registro SANTORINI del Dr. K Ray, et al, de mas de 9000 pacientes en Europa encontró que 80% de los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular no cumplían metas terapéuticas, resultados similares a los locales.

Una de las estrategias para mejorar el cumplimiento de éstas metas involucra el uso de medicamentos inyectables, como los inhibidores de PCSK9 (evolocumab o alirocumab) de aplicación quincenal. Recientemente contamos también con el inclisirán, un ARN pequeño de interferencia que inhibe la síntesis de PCSK9, permitiendo una aplicación semestral, lo cual facilita mucho su uso y logra niveles más estables por más tiempo, logrando incluso una mejor adherencia terapéutica.

En el estudio VICTORION-INITIATE, presentado recientemente en las sesiones científicas del American College of Cardiology, se aleatorizaron a 450 pacientes en prevención secundaria a dos estrategias terapéuticas:

Rama activa: Inicio sistemático de inclisiran ante el primer valor de LDLc >70 mg/dl a pesar del tratamiento hipolipemiante.

Rama control: Tratamiento hipolipemiante a discreción del médico tratante, pudiendo utilizar estatinas, ezetimibe, acido bempedoico e incluso iPCSK9 en caso de no cumplir metas.

El punto final primario era un combinado de reducción de cLDL al día 330 + discontinuación de estatinas. Como punto final secundario se evaluó el cumplimiento de metas terapéuticas en ambas ramas.

La edad media de los pacientes incluídos fue de 67 años, predominantemente de sexo masculino. El LDLc promedio basal fue de 97.4 mg/dl, con 90% de uso de estatinas (en la gran mayoría de los casos como monoterapia, sin combinación con otras drogas orales).

Al día 330, el grupo Inclisirán demostró una reducción del 60% del cLDL, comparado con una reducción del 7% en el grupo estándar, reflejando una diferencia de 53%. La tasa de discontinuación de estatinas también fue menor en el grupo inclisirán (6% vs 16%), demostrando la mejoría en la adherencia terapéutica que brindan estas drogas.

En cuanto al cumplimiento de metas terapéuticas, un 81% de los pacientes del grupo inclisirán cumplió metas < 70mg/dl contra 22.2% del grupo estándar, y 71.6% cumplieron metas <55mg/dl contra 8.9% (Figura 2).

Los pacientes con inclisirán también redujeron significativamente sus niveles de Colesterol No HDL, triglicéridos, VLDL, ApoB e incluso lipoproteína(a).

En cuanto a efectos adversos, no hubo importantes diferencias, siendo únicamente significativa la presencia de reacciones en el sitio de inyección en el grupo inclisirán, ninguna de ellas grave.

 Figura 2: Cumplimiento de metas terapéuticas según rama

En el grupo de tratamiento estándar, 73.4% recibieron sólo tratamiento con estatinas, a pesar de no cumplir metas terapéuticas. Incluso, la tasa de estatinas de alta intensidad fue de 61.8%, es decir, poco más de la mitad. Esto refleja lo que mencionamos previamente: La subutilización de herramientas terapéuticas disponibles para la reducción de cLDL en estos pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Incluso, fue más frecuente que los médicos discontinúen o disminuyan las dosis de las estatinas, que las aumenten.

Es fundamental continuar con la educación para vencer la inercia terapéutica que lleva a peores resultados para nuestros pacientes. Las terapéuticas inyectables son muy efectivas, y el inclisirán es especialmente atractivo por su facilidad de uso y la sostenida reducción de cLDL. Sin embargo, no dejan de ser medicamentos de alto costo y de difícil acceso, por lo cual si bien deben tenerse siempre en cuenta, muchas veces no serán necesarios si hacemos uso correcto de las terapéuticas orales disponibles.

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