Tendencias actuales y evolución histórica Este artículo revisa los cambios que han sufrido las estrategias de terapia antiplaquetaria en torno a la angioplastia coronaria en los últimos 20 años. Dr. Enrique Sánchez Delgado. SIACARDIO 2023 0123 En las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) y aplicación de stents coronarios, la terapia antiplaquetaria (TA), principalmente la doble TA
Tendencias actuales y evolución histórica
Este artículo revisa los cambios que han sufrido las estrategias de terapia antiplaquetaria en torno a la angioplastia coronaria en los últimos 20 años.
Dr. Enrique Sánchez Delgado. SIACARDIO 2023 0123
En las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) y aplicación de stents coronarios, la terapia antiplaquetaria (TA), principalmente la doble TA (DAPT), es una práctica estándar que ha salvado muchas vidas y evitado muchos infartos, síndromes coronarios agudos (ACS) y eventos cardíacos mayores (MACE).
¿Qué cambios han ocurrido en la terapia antiplaquetaria con los años? ¿Cuáles son las tendencias actuales? ¿Cuál ha sido su evolución histórica durante este siglo veintiuno hasta el presente? ¿Qué observaciones se hicieron desde principios de siglo que se han investigado en años recientes y que pueden ser el futuro de la TA?
-El estudio CURE (Clopidogrel y Aspirina en Síndromes coronarios agudos), publicado por Salim Yusuf et. al. agosto de 2001 (1) fue el primer gran avance de este siglo.
-Los eventos fueron reducidos con Clopidogrel y Aspirina: Reducción del riesgo relativo (RRR 20%), Reducción del riesgo absoluto (ARR 2.1%), Número necesario a tratar para beneficio (NNT 48).
-El estudio CURE cumple los criterios de la Regla 3-30 de los estudios que vienen a cambiar la práctica médica (la Regla 3-30 será tema de otro editorial) (2). Cuando lo analicé el 18 de agosto del 2001 en un congreso local en Managua, si vio que venía a cambiar la práctica de la cardiología intervencionista.
-Un mes después, en Septiembre 2001, en el Congreso Europeo de Cardiología en Estocolmo, CURE llegó para quedarse.
Desde entonces, como es ampliamente conocido en Cardiología y Medicina Interna, la terapia antiplaquetaria doble (DAPT) ha sido el estándar de oro y se ha indicado por períodos de un año o más, según las características y necesidades propias de los pacientes. Se han utilizado otros antiplaquetarios, como Prasugrel y Ticagrelor. Sin embargo, Clopidogrel sigue siendo básico en estos esquemas.
En años recientes, sobre todo al disponer de stents más eficaces y seguros, se han realizado diversos estudios con DAPT que tienden a mantener la DAPT por períodos más cortos, de uno a tres meses, y luego continuar con sólo un antiplaquetario, generalmente Clopidogrel.
Muy recientemente, en enero de 2023 (3) se publicó un análisis de los estudios japoneses STOPDAPT-2 y STOPDAPT-2 ACS en los que se muestra que la DAPT por un mes, seguida de Clopidogrel sólo, después de una PCI, vs tratamiento estándar, tuvo protección comparable de los MACE (5.01% vs. 5.14%) y (3.15% vs. 4.07%), con menos riesgo de sangrado (1.90% vs. 2.02%) y (2.78% vs. 2.82%). Aunque se toma en consideración que por la población estudiada podría no ser generalizable, se enfatiza que la DAPT acortada es el foco de muchos estudios actualmente.
En otro editorial reciente del European Heart Journal, 21 Enero 2023, se discuten las opciones de terapia antitrombótica a largo plazo en adultos mayores y entre otras recomendaciones se enfatiza acortar o desescalar la DAPT (4)
En septiembre de 2022 se comentó el estudio SMART-CHOICE, con seguimiento a largo plazo de 3 años y se mostró que un curso acortado de DAPT después de angioplastia (PCI) tuvo menos sangrado, sin elevar los eventos isquémicos (5). También menciona que las guías norteamericanas dan una recomendación clase IIa de descontinuar aspirina después de uno a tres meses y continuar con monoterapia con un inhibidor de P2Y12.
De manera que como ha evolucionado la terapia antiplaquetaria en los últimos veinte años, la evidencia se acumula y la tendencia es cada vez mayor a utilizar la DAPT por corto tiempo, 1 a 3 meses, y continuar con monoterapia (Ej. Clopidogrel).
Hace 20 años en Circulation 2003 (6), Salim Yusuf et. al. publicaron una actualización del estudio CURE.
Al analizar los resultados me resultó muy llamativo que en el estudio CURE el efecto máximo de la DAPT se logra en los primeros 30 días (4.3% versus 5.4%), NNT 91 para prevenir un evento. Después de 30 días los eventos aumentan sólo 0.9% en total (6.3% vs 5.4). Después de 30 días los eventos son 6.3% vs 5.2%. La RRR se mantiene en 18%, pero la ARR/RRA sería solamente de 0.16% (18% de 0.9%), lo que resulta en un NNT de 625 para prevenir un evento (7).
Con este análisis propuse desde entonces (7) que la DAPT podría eventualmente ser modificable a terapia intercalada o a monoterapia después de un mes. En Agosto 2004 tuve oportunidad de conversar con Salim Yusuf en el congreso ESC en Múnich, Alemania. Él consideró que el análisis y la idea eran apropiados, pero que tenía que ser demostrado en un estudio RCT, lo cual es muy válido pero está fuera del alcance de nuestras posibilidades.
Cabe tener en consideración que los ensayos que tenemos en los últimos años sobre desescalamiento fueron realizados con stents de última generación, que han ayudado mucho en la reducción de stents trombosis en comparación con los utilizados en 2003. Esto facilita el desescalar la DAPT.
Pasadas dos décadas se acumulan los estudios y meta-análisis que demuestran que es posible, y en muchos casos deseable, que la DAPT se acorte a un mes o tres meses.
Estamos atentos a esta importante evolución de la terapia antiplaquetaria. Invito a los colegas en SIAC a contribuir con más información actualizada al respecto.
Dr. Enrique Sánchez Delgado
Medicina Interna-Farmacología clínica y Terapéutica
Hospital Vivian Pellas, Managua, Nicaragua
Referencias:
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