Tiempo fue, es, y será cerebro

Tiempo fue, es, y será cerebro

Con el nacimiento de este milenio, los avances en neuroimágenes han permitido entender en profundidad el concepto de “tiempo es cerebro” haciendo más que nunca relevante el uso de terapias de reperfusión.1 Un poco de fisiopatología para preparar la discusión que se viene: las células mueren cuando pasan el punto de no-retorno que las condena

Con el nacimiento de este milenio, los avances en neuroimágenes han permitido entender en profundidad el concepto de “tiempo es cerebro” haciendo más que nunca relevante el uso de terapias de reperfusión.1

Un poco de fisiopatología para preparar la discusión que se viene: las células mueren cuando pasan el punto de no-retorno que las condena a la desintegración y fagocitosis. En este punto, la membrana plasmática se desintegra, la síntesis proteica no es posible, las organelas celulares dejan de funcionar. En biología esto puede ocurrir de manera programada (apoptosis o auto – fagocitosis) o como el resultado de insultos externos tales como la isquemia.2 Cuando la isquemia resulta de una interrupción del flujo sanguíneo, la necrosis resultante es función de la reducción de dicho flujo. Esto ha sido estudiado en oclusiones de la arteria cerebral media. En cuanto esto ocurre, el flujo se reduce a menos de 15% en el territorio central (TC) y a menos del 40% en la llamada área de penumbra (AP). El desarrollo de un infarto cerebral es rápido, pero los cambios histopatológicos llevan días en madurar, aún cuando el insulto ya no es relevante.2

  Desde el punto de vista funcional, se estima que cerca de 32.000 neuronas se pierden cada segundo en un accidente cerebrovascular (ACV) o en promedio, unas 1.200 millones de neuronas por ACV (algo más de 8 billones de sinapsis).1

 Afortunadamente, numerosos avances en el diagnóstico y tratamiento del ACV isquémico generan optimismo respecto del impacto individual y societario de esta enfermedad.3 Una reciente revisión sobre dichos avances está disponible en la página de la revista European Heart Journal. Esta breve editorial se centra en dicho artículo.

Esta revisión divide el tópico en varias secciones. En principio, enfatiza el rol de múltiples disciplinas médicas en el manejo del ACV isquémico: la cooperación de neurólogos, neurocirujanos, radiólogos, y en ciertos hospitales, cardiólogos intervencionistas con entrenamiento formal en trombectomía de ACV, se asocia a un acortamiento del cuidado de pacientes con ACV isquémico.

El cuidado prehospitalario es esencial, por cuanto demoras de más allá de 7 horas en la revascularización cerebral se asocian a mayor incapacidad tres meses luego del ACV. Corrientemente, el tiempo estándar de tratamiento del ACV isquémico es de 6 horas, aunque nuevos estudios con intervenciones endovasculares han extendido el tiempo a 24 horas luego del inicio de los síntomas. Aunque algún grado de necrosis es esperable, el objetivo es mejorar la perfusión del AP, isquémica pero aún viable. Ergo, optimizar tiempos relacionados a la evaluación por sistemas de emergencia, tiempos relacionados al diagnóstico y tratamiento en el hospital es esencial. Me permito agregar que debemos esperar variaciones regionales en los resultados: no toda ciudad, provincia, país cuenta con los medios para el tratamiento. Asimismo, una fuerte campaña de educación a los pacientes aumentando el nivel de alarma para consultar pronto son fundamentales.

La aparición de técnicas endovasculares más confiables ha cambiado el paradigma, o al menos los límites de tiempo que solíamos aplicar al considerar la ventana de tratamiento. La trombólisis más allá de las 6 horas aumenta el riesgo de sangrado y recupera poco tejido viable (en ese punto la mayor parte del ACV es TC y la menor es AP). Por el contrario, la trombectomía aún brinda posibilidades de revascularizar áreas parcialmente irrigadas por colaterales entre las 6 y 24 horas del evento.

 

Del análisis de la literatura disponible, los autores encuentran algunas preguntas dignas de destacar:

Rol de trombólisis antes o después de trombectomía: la respuesta varía de acuerdo al estudio. Uno pequeño (121 pacientes) debió ser interrumpido prematuramente dado el observado beneficio de trombectomía seguida de alteplase intraarterial tanto en recuperación funcional como en mortalidad. En el estudio DIRECT-MT, el beneficio de utilizar alteplase antes del tratamiento endovascular se observó cuando el último era demorado al menos 30 minutos desde el comienzo del evento. En los estudios MR CLEAN NO IV y SKIP, no hubo diferencia entre los pacientes tratados con trombólisis antes de trombectomía y aquellos tratados sólo con el último.

Opciones para ACV isquémicos con TC extenso: aquí es importante determinar qué pacientes son incluidos en protocolos de tratamiento. Por mucho tiempo se ha excluido de cualquier intervención a pacientes con presentación clínica o tomográfica severa (los neuro radiólogos usan una escala llamada ASPECTS en la que un número mayor a 7 sobre 10 puntos se asocia a buena recuperación funcional y sobrevida a tres meses).4 Nuevos estudios con tratamiento endovascular en pacientes con ASPECTS £ 5/10, en los que originalmente la disfunción o mortalidad a tres meses ronda los 95%, han mostrado resultados prometedores con recuperación en cerca de 30% de pacientes adicionales. Hay estudios en curso para aclarar los beneficios de la intervención en las primeras 24 horas del ACV isquémico.

ACV isquémicos leves con oclusión proximal: esta situación podría extrapolarse con hallazgos incidentales de aterosclerosis significativa proximal en pacientes con escasa manifestación clínica. Dos estudios sugieren que en esta subpoblación de pacientes la intervención vascular no mejora el pronóstico y se asocia a mayor incidencia de hemorragia cerebral post procedimiento.

Circulación posterior: en el estudio BASICS, 300 pacientes con ACV isquémico de territorio posterior recibieron trombolíticos intravenosos o terapia endovascular. La última mostró beneficios sólo en pacientes con ACV con mayor severidad clínica (puntaje NIHSS ³ 10) Nueva evidencia tiende a apoyar el uso de técnicas endovasculares, pero este asunto no se ha resuelto aún.

Lesiones en tándem: cuando lesiones en el mismo territorio vascular son secuenciales, el tratamiento endovascular parece funcionar. Algunos estudios retrospectivos sugieren que en presencia de lesiones intra y extra cranianas, parecería ser preferible comenzar con la distal (intra craniana) aunque por ahora no hay estudios que comparen las dos posibilidades en juego. No es inusual la necesidad de colocar stents en el vaso extra craniano (carótida), con lo que el uso de anti trombóticos (y el consecuente mayor riesgo de transformación hemorrágica del ACV isquémico) es motivo de preocupación. Por ahora, los estudios no demuestran tal asociación, pero esto a su vez depende del tiempo en el que el tratamiento de la carótida ocurre (mayor riesgo cuanto más temprana la colocación desde el comienzo del ACV).

Oclusión distal en vasos de mediano tamaño: como es de esperar, el éxito en el tratamiento endovascular de oclusiones en vasos de gran diámetro ha abierto la puerta al desafío de tratar vasos ocluídos de menor tamaño. Los datos parecen prometedores, pero aún no existen estudios randomizados.

Manejo de anticoagulación durante la trombectomía: a diferencia de los síndromes coronarios agudos, el riesgo de sangrado y la frecuente hipertensión concomitante son la razón por la que la heparina no se utiliza en el contexto de ACV isquémico. Una revisión sistemática de 24 estudios que incluyen a casi 24.000 pacientes apoya aquella observación, dado que no causan menor mortalidad o incapacidad, no reducen el riesgo de nuevo ACV, y si bien reducen parcialmente el riesgo de embolia pulmonar, lo hacen a expensas de mayor tasa de sangrado extra cerebral.

Anestesia general durante el procedimiento: Aún no esta claro si la sedación consciente o la anestesia general es la modalidad de elección. La autorregulación del flujo cerebral asociada al estado de alerta sugiere que es mejor que el paciente esté despierto. Además, el riesgo de una caída excesiva de presión arterial y mayor isquemia en el AP es mayor con la anestesia general. Por cierto, no está definido cuál es la presión arterial ideal durante este procedimiento; expertos en el tema sugieren que la caída de la presión luego de remover un coágulo sugiere éxito terapéutico.

Complicaciones de la trombectomía: el riesgo de sangrado intra cerebral es comparable entre alteplase intravenoso, tratamiento endovascular, o los dos a la vez. Los rangos van de 2 a 9% en diferentes estudios (10-13% si el diagnóstico es basado en imágenes). El sangrado es más común cuando el territorio central (TC) es significativamente mayor al área de penumbra (AP), por cuanto el primero puede sufrir injuria por reperfusión seguida de sangrado. Otra complicación rara es la migración de coágulos más adelante en el territorio vascular; esto ocurre en 1-3% de los casos, o hasta 5% si el diagnóstico es angiográfico (aún sin expresión clínica). Finalmente, los hematomas en el sitio de acceso ocurren en 1-2% de los casos, y las complicaciones ligadas a la anestesia son similares a aquellas observadas en otros procedimientos.

En conclusión, los últimos 5 años han cambiado el panorama del tratamiento del ACV isquémico, incrementando sobrevida y función. La trombectomía se ha convertido en el estándar de tratamiento ofreciendo a los cardiólogos una nueva forma de sub especialización.

Ver link AQUI

REFERENCIAS

1.Saber JL. Time is Brain – Quantified. Stroke 2006; 37(1): 263-266
2.Lipton P. Ischemic Cell Death in Brain neurons. Physiological reviews 1999; 79(4): 1431-1568
3.Widimsky P, Snyder K, Sulzenko J, Hopkins LN, Stetkarova I. Acute ischaemic stroke: recent advances in reperfusion treatment. Eur Heart J 2022; doi: 10.1093/eurheartj/ehac684.
4.Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000; 355:1670-1674
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  • Morgan
    enero 30, 2023, 11:32 am

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