En el tratamiento de los infartos con elevación del segmento ST (IAMCEST) la angioplastia primaria ha demostrado ser superior a la utilización de trombolíticos cuando la misma se aplica en las primeras horas de la evolución del cuadro.  La revascularización del vaso responsable del infarto lo antes posible y con la mejor calidad es clave para los pacientes. Existe una situación que ocurre en cerca del 30 % de los pacientes con IAMCEST que consiste en el hecho de presentar lesiones significativas en otras arterias distintas de la responsable del infarto (ARI). Durante años y basándonos en estudios retrospectivos entendimos que debíamos revascularizar el vaso responsable del infarto y solo debíamos tratar el resto de las lesiones en caso de shock cardiogénico. Sin embargo, diversos estudios prospectivos y randomizados se han publicado en los últimos años con resultados que van en la línea opuesta.

En esta oportunidad nos interesa evaluar el artículo de Rahman Shah y colaboradores publicado en the American Journal of Cardiology, un metaanálisis recolectando información sobre los estudios randomizados recientes. Para este trabajo se incluyeron 9 trabajos publicados entre 2004 y 2015 que randomizaron 2176 pacientes en total. Los estudios tuvieron una cierta heterogeneidad en relación a la estrategia ya que por un lado se randomizó a revascularización solo de la ARI y por otro la revascularización completa que podía hacerse toda en el mismo evento (RCI) o dentro de la internación en estadíos (RCS) según el estudio. El punto final primario evaluado fue el compuesto de muerte de cualquier causa, infarto o nueva revascularización (urgente en algunos estudios, guiada por isquemia en otros) y los puntos finales secundarios el infarto de miocardio, la revascularización de urgencia, la mortalidad cardiovascular y total. El punto de seguridad elegido fue el volumen de contraste administrado. El seguimiento de los pacientes fue de entre 6 y 38 meses.

Los resultados mostraron que la revascularización completa fue superior a la ARI en término de eventos isquémicos combinados (Riesgo relativos: 0,554), de nueva revascularización (RR: 0,355) y mortalidad cardiovascular (RR: 0,416); mientras que no hubo diferencias en términos de mortalidad de cualquier causa. El análisis comparativo de las estrategias de RCI versus RCS, mostró similares resultados en términos de mortalidad cardiovascular, mortalidad de cualquier causa y revascularización; con un beneficio en términos de infarto para la RCI (RR = 0,44) y una tendencia a menores eventos combinados en esta estrategia. El análisis del punto de seguridad se halló que la estrategia de RCI usó mas contraste que la de RCS o la de ARI.

La conclusión de los autores es que el estudio muestra el beneficio de la revascularización completa sobre la lesión culpable aisladamente. Esta estrategia parece ser segura y en principio no solo reduciría el riesgo de nuevas revascularizaciones algo que sería esperable, sino también el de nuevos eventos producto de un accidente de las placas no tratadas. Esto se basaría en el hecho de que estas lesiones residuales se comportarían como placas vulnerables producto de inflamación e inestabilidad. Dentro de las estrategias de revascularización completa la revascularización total en el evento índice resultó similar a la de la efectuada en estadíos, con una menor tasa de infartos probablemente por efectuarse una sola instrumentación. La revascularización en un solo procedimiento requirió mayor volumen de contraste e implica una prolongación de un procedimiento que se realiza en situación de emergencia y con un estado hemodinámico que podría estar más comprometido. En este sentido la elección entre estas dos estrategias deberá hacerse paciente a paciente.

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