La espironolactona tiene un creciente empleo en la Hipertensión arterial refractaria, sin embargo (a diferencia de la insuficiencia cardíaca) aquí hay menos evidencias.

Uno de los medicamentos que no ha dejado de asombrarnos favorablemente es la espironolactona, la cual tradicionalmente fue utilizada en el hiperaldosteronismo primario (enfermedad adrenal) y en el edema refractario asociado al hiperaldosteronismo secundario (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y ascitis severa). Sin embargo tras los resultados de los ensayos clínicos RALES, EPHESUS y EMPHASIS-HF se revalorizó su uso en la insuficiencia cardiaca (IC) sintomática. Hoy las Guías de Práctica Clínica (GPC) concuerdan en los beneficios de los diuréticos ahorradores de K (también denominados antagonistas del receptor mineralocorticoideo) como la espironolactona y la eplerenona, en la IC con clase funcional II-IV (NYHA) con fracción de eyección del VI reducida.

La espironolactona tiene un creciente empleo en la Hipertensión arterial (HTA) refractaria, sin embargo (a diferencia de la IC) aquí hay menos evidencias. No obstante actualmente las Guías Práctica Clínica (GPC) concuerdan en que la espironolactona puede usarse como fármaco de 4ta línea en este contexto clínico.

Es oportuno precisar que la HTA refractaria se define como el no control de presión arterial a pesar del uso conjunto de tres medicamentos antihipertensivos (uno de ellos debe ser un diurético tiacida); y que las GPC que no incluyen a los beta-bloqueantes como drogas de 1ra línea en la HTA no complicada (como la directriz británica NICE), sugieren emplear la combinación de IECA o ARAII + anticálcico + tiacida (A+C+D) en la HTA refractaria, previo al uso de una 4ta droga que puede ser espironolactona, beta-bloqueante o alfa-bloqueante.

PATHWAY 2

Por estas razones gran interés han despertado los resultados del estudio británico PATHWAY 2 (Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY); el cual fue publicado online en Lancet el 21/9/15 y luego en el número impreso del 21/11/2015 de esta prestigiosa revista.

Los investigadores principales de PATHWAY 2 pertenecen a The British Hypertension Society’s y recibieron financiamiento de British Heart Foundation y National Institute for Health Research.

La hipótesis de PATHWAY 2 fue demostrar que la HTA resistente es causada de forma muy frecuente por la retención excesiva de sodio, y, por tanto, el objetivo fue demostrar que la espironolactona es superior a los fármacos no-diuréticos en la reducción de las cifras de presión arterial.

Método: Ensayo cruzado, a doble ciego y controlado con placebo. Se incluyeron pacientes entre 18 y 79 años, con tensión arterial sistólica (TAS) en la consulta > 140mmHg (ó > 135 mmHg en el caso de diabéticos) y TAS domiciliaria > 130 mmHg, a pesar del tratamiento con la máxima dosis tolerada de tres fármacos antihipertensivos durante un período de 3 meses. La investigación se realizó en 12 y 2 sitios de la atención secundaria y primaria del Reino Unido respectivamente, entre el 14 de mayo 2009 y el 8 de julio del 2014. Los pacientes rotaron cada 12 semanas en uno de los siguientes 4 grupos: espironolactona (25-50 mg), doxazosina (4-8 mg),  bisoprolol (5-10 mg) y placebo. Los ciclos se iniciaron con la dosis baja de cada uno de los medicamentos durante 6 semanas, con un incremento de la dosis durante las siguientes 6 semanas. Todos los pacientes tenían tratamiento de base con A+C+D. El endpoint fue la diferencia de TAS en el hogar entre la espironolactona y el placebo, así como entre la espironolactona y el resto de medicamentos (doxazosina y bisoprolol).

Resultados: Se analizaron 436 pacientes, de los cuales fueron randomizados 335 y a su vez de ellos 230 (68.7%) completaron todos los ciclos de tratamiento. El promedio de la reducción de la TAS en el hogar de la espironolactona fue superior al placebo (–8.70 mm Hg, p<0.0001), doxazosina (–4.03, p<0.0001) y el bisoprolol (–4.48, p<0.0001). La respuesta al tratamiento con espironolactona tuvo correlación con el nivel plasmático basal de renina; aunque esta relación fue mejor en los niveles más bajo de renina. Todos los tratamientos fueron bien tolerados. En seis pacientes se detectó potasio sérico > 6.0 mmol/L relacionado con el uso de espironolactona.

Conclusiones: La espironolactona fue la más efectiva “4ta droga” en la HTA refractaria.

Comentarios:

Fortalezas de PATHWAY 2: Es el 1er ensayo clínico randomizado y controlado que compara la espironolactona con otros medicamentos antihipertensivos, además analizó una muestra de pacientes con HTA refractaria bien definida y con un tratamiento de base acorde a la directriz NICE (A+C+D). El diseño cruzado del ensayo elimina posibles sesgos en cuanto a la comparabilidad de los grupos. La objetividad del endpoint (TAS en el hogar), lo cual además permite eliminar a la hipertensión de bata blanca entre las causas de la HTA refractaria.

Entre los resultados de PATHWAY 2 resaltan dos elementos, primero que la espironolactona fue superior al resto de medicamentos analizados y que con su empleo se reduce en más del 50% la prevalencia de HTA refractaria. Entre las implicaciones de este estudio podría estar la redefinición de la HTA refractaria al no control de la presión arterial a pesar del uso de A+C+D+espironolactona.

Entre las limitaciones de PATHWAY 2 pueden considerarse que no existió un periodo de lavado entre los fármacos, no se cuantificaron los cambios en la renina plasmática secundarios al tratamiento, las dosis comparadas de los fármacos quizás no sean bio-equivalentes, se perdió en el seguimiento más del 30% de la muestra inicial, no se evaluaron eventos clínicos de la morbimortalidad cardiovascular y los ciclos de tratamientos en PATHWAY 2 fueron cortos (solo 12 semanas). Este último aspecto no permitió apreciar los potenciales eventos adversos del tratamiento antihipertensivo prolongado con las drogas analizadas.

Reflexiones finales:

PATHWAY 2 demostró que la espironolactona puede ser la mejor 4ta droga en la HTA refractaria, que su empleo puede reducir a más de la mitad la prevalencia de esta entidad. PATHWAY 2 puede tener impacto en la redefinición de la HTA refractaria y por tanto en los criterios de indicación de la denervación de la arteria renal en este contexto clínico.

La vieja y barata espironolactona nos sigue sorprendiendo, es hora de utilizarla más en la HTA, pero siempre vigilando sus posibles efectos adversos.

Ver link AQUI