El Maestro Eugene Braunwald llamó a los inhibidores SGLT2 (iSGLT2) las ESTATINAS DEL SIGLO 21 (1)

De su indicación original primaria en Diabetes, los iSGLT2 se ampliaron a indicaciones cardiovasculares, falla cardíaca con fracción de eyección reducida y luego con FE preservada. Y paralelamente se ampliaron a Enfermedad Renal Crónica (ERC), es decir, tienen beneficios CARDIO-RENALES que ya son ampliamente reconocidos y aparecen en las diversas guías especializadas (1, 2).

Los Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRA) y otros fármacos como los IECA y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM/MRA), son reconocidos por sus beneficios en hipertensión arterial, en falla cardíaca, y en ERC (2, 3).

Las estatinas, ampliamente usadas, también aparecen en las guías de prevención cardiovascular y cardio-renal (2, 3 ,4)

La población mundial está envejeciendo y se proyecta que en la próxima generación, en 2050, habrá una enorme población mundial envejecida (New York Times 30 julio 2023), y que la población mundial  de diabéticos será casi la población total actual de China continental. Se calcula que habrá unos mil trescientos millones de diabéticos, con prevalencia del más del once por ciento de los latinoamericanos (5)

La prevalencia global de ERC se calcula en 10% o más (CKD 2020 Spanish – World Kidney Day), y en diabéticos se calcula que uno de cada tres adultos desarrolla ERC (CDC 30 Dic. 2022). Esto implicaría un cálculo de más de 430 millones de diabéticos con ERC en 2050, sin incluir al resto de la población mundial con hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, obesidad, tabaquismo, edad avanzada  y otras causas de daño renal y ERC.

Hay dos publicaciones recientes, una sobre este tema, BENEFICIOS CARDIO-RENALES  y otra de la importancia de chequear la función renal con la relación albúmina/ creatinina en orina en pacientes de alto riesgo cardiorrenal y el uso de fármacos preventivos como los mencionados (6, 7).

El primero de estos estudios recientes es un estudio observacional basado en expedientes electrónicos en USA con pacientes hipertensos y diabéticos (6).

En la observación de casi 200,000 pacientes a los que se les examinó si se les había realizado en orina el cociente albúmina- creatinina para detectar enfermedad renal crónica (ERC), se encontró que solamente alrededor de un tercio de los que tenían el cociente albúmina- creatinina anormal, es decir 30 mg o más de albúmina por cada gramo de creatinina en orina había sido detectado.

O sea que dos tercios de pacientes con estos datos de posible ERC seguían sin ser detectados, y por tanto no se beneficiaban de un tratamiento temprano y prevención del deterioro de la enfermedad renal utilizando fármacos como los inhibidores de la SGLT-2 o los bloqueadores de los receptores de angiotensina/BRA, o inhibidores de la ECA, y de un mejor control de su presión arterial y diabetes.

En cambio, los que sí se detectaron con datos de ERC, se beneficiaron significativamente del tratamiento con iSGLT2 y/o BRA.

La medición del cociente albúmina- creatinina en orina espontánea es muy fácil de realizar con las tiras reactivas actuales para orina, como por ejemplo Combina 13, que ya traen la detección visual y la medición de micro albuminuria y de creatinina en orina. Ya traen también las tablas para medir el cociente albúmina- creatinina. Esto es muy fácil de realizar aún en el propio consultorio del médico.

El siguiente estudio reciente es el de un meta-análisis sobre los efectos beneficiosos de los iSGLT2 en pacientes que ya están recibiendo otros fármacos cardiovasculares. Pacientes con diabetes tipo 2/DMT2, falla cardíaca o ERC (7).

En estos pacientes se examinó la incidencia de eventos y muertes cardiovasculares/CV, así como otros eventos CV y renales.

El meta análisis de 12 estudios con más de 83 mil pacientes que recibieron iSGLT2, además de BRA, IECA, ARNIs, ARM/MRA, beta bloqueadores, diuréticos, o diversas combinaciones de estos fármacos, la adición de los iSGLT2, resultó en un HR ponderado de eventos de 0.61 a 0.83. Es decir, se redujo el riesgo relativo de eventos entre en un 17% y hasta un 39%.

Los beneficios de los iSGLT2 se dieron también en los diferentes subgrupos, y fueron aditivos a las medicaciones de base, en una población amplia de pacientes.

Aunque este estudio, por sus características,  se considera generador de hipótesis, refuerza la experiencia y evidencia clínica de los beneficios cardio-renales de los iSGLT2 y sus combinaciones con otros fármacos de utilidad CV y renal.

Finalmente, dado que ya hay amplia experiencia de los beneficios clínicos de combinaciones de fármacos en DMT2 y en hipertensión arterial, y más recientemente con la polipíldora de prevención CV añadida a la lista básica de fármacos de la OMS/WHO que ya fue noticia mundial (8),  está por verse si en el futuro habrá fármacos combinados de los iSGLT2 con BRA u otros fármacos de confirmados efectos cardio-renales en los pacientes con estas indicaciones, para reducir o prevenir el daño en ERC y las consecuencias CV y cardio-renales que los acompañan.

Referencias:

1.-SGLT2 inhibitors: the statins of the 21^st century Eugene Braunwald European Heart Journal, Volume 43, Issue 11, 14 March 2022, Pages 1029–1030, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab765

2-KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease – Kidney International (kidney-international.org). Kidney Int. 2022 Nov;102(5S):S1-S127. https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008

3.- Guía NICE para evaluación y tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC). CADIME – Guía NICE para evaluación y tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC). 08 Septiembre 2021

4.-USPSTF Releases Updated Statin Guidelines For Primary Prevention of CVD – American College of Cardiology (acc.org) Aug 23, 2022.

5- Diabetes: a defining disease of the 21st century – The Lancet JUNE 24, 2023. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01296-5

6.-Estimated Prevalence and Testing for Albuminuria in US Adults at Risk for Chronic Kidney Disease JAMA Netw. July 27, 2023 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2807656

7.-Effects of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors by background cardiovascular medications: A systematic review and meta-analysis.  Diabetes Obes Metab. 2023 Jul 12. https://doi.org/10.1111/dom.15200.

8.- https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2023.02