Cambiar paradigmas

Cambiar paradigmas

Los médicos, a pesar de la sana costumbre de tomar decisiones e indicar nuestras recomendaciones basadas en la evidencia existente, corremos el riesgo de sobreindicar terapias o procedimientos, convencidos por evidencia que no necesariamente es la más objetiva, actualizada o veraz. Por ejemplo, recientemente, se develó la manipulación de los resultados de un ensayo que

Los médicos, a pesar de la sana costumbre de tomar decisiones e indicar nuestras recomendaciones basadas en la evidencia existente, corremos el riesgo de sobreindicar terapias o procedimientos, convencidos por evidencia que no necesariamente es la más objetiva, actualizada o veraz.

Por ejemplo, recientemente, se develó la manipulación de los resultados de un ensayo que comparó la revascularización quirúrgica del tronco coronario izquierdo principal con injerto de arteria mamaria versus el implante de stents liberadores de droga.1,2 Sin embargo, no es necesario llegar al escándalo; desde hace años sabemos que la implantación de stents, en comparación con la terapia médica integral de la enfermedad coronaria estable, no modifica el pronóstico;3,4 a pesar de eso, la expectativa financiera de este mercado es ascendente,5 debido al número creciente de pacientes con la enfermedad a quienes se les ofrece ese tratamiento; y peor aún, si va aunado a la promesa de una mayor sobrevida; los usuarios serán los primeros en reclamarlo, utilizando la vía judicial, si fuera necesario.

Hace más de dos décadas, en los ensayos que compararon la terapia farmacológica versus el cardiodesfibrilador implantable (CDI) en pacientes sobrevivientes de paro cardiorrespiratorio (prevención secundaria), un número importante -hoy en día inadmisible- de pacientes no recibía betabloqueantes.6 Posteriormente, una vez que el beneficio del CDI quedó sólidamente demostrado en un subgrupo de pacientes coronarios con alto riesgo de presentar muerte súbita7 (prevención primaria), se logró demostrar beneficio, con el auspicio de la industria, en grupos enormes de pacientes pero con mucho menor poder estadístico y con el triple del número necesario de pacientes a tratar;8 desde luego, el beneficio objetivo del CDI se diluyó en las comorbilidades de los pacientes y en costos astronómicos para los sistemas de salud, que los profesionales perpetuamos casi sin darnos cuenta;6,9 y el panorama es aún peor en los pacientes con miocardiopatía dilatada de causa no isquémica, en los cuales, el CDI como prevención primaria, no cambia el pronóstico –aunque reduzca la muerte arrítmica-, a diferencia del resincronizador biventricular.10 A pesar que existen nuevas formas de estratificar a estos pacientes –como la resonancia magnética- y nuevas terapias farmacológicas –como el sacubitril, que reduce la muerte súbita-,11 desde hace más de una década las guías internacionales siguen dando las mismas recomendaciones, a falta de nuevos estudios a gran escala; curiosamente, en aquellos tiempos, la amiodarona desapareció rápidamente de la discusión, porque, si bien redujo la mortalidad de causa arrítmica, no lo demostró con la mortalidad total, en estos grupos de pacientes.12

El mismo fenómeno, en diferente escala, sucede con muchas terapias utilizadas en forma masiva, cuya indicación debería ser más bien individualizada o ni siquiera ser considerada,13 tales como la aspirina,14 las vitaminas, los psicofármacos, los antibióticos, antiácidos, analgésicos, tratamientos para el déficit atencional, la hiperactividad, el “estrés”, entre muchas otras. Es nuestra responsabilidad verificar la veracidad de la abundante información que recibimos por distintos medios, tomar con precaución la aparición de terapias y procedimientos aparentemente innovadores, sin caer en el temor a romper paradigmas ni dejarnos llevar por nuestras propias convicciones, perpetuando intervenciones obsoletas; y discutir con nuestros pacientes, debidamente informados, los pros y los contras de cualquier decisión.

Esta editorial representa la opinión del autor y no necesariamente refleja el pensamiento de la SIAC

 

Referencias

1-Güell O. Los cirujanos aconsejan revisar el uso de ‘stents’ en la mayor arteria del corazón. Una filtración a la BBC revela que el estudio de referencia sobre el tratamiento omitió datos de la seguridad de los dispositivos. El País, 17 Dic 2019

https://elpais.com/sociedad/2019/12/16/actualidad/1576528839_409230.html

2-Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, Pocock SJ, Morice MC, Puskas J et al; EXCEL Trial Investigators. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019;381(19):1820-1830

3-Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ et al, COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-16

4-Herman AO. ISCHEMIA: Invasive Treatment Not Better Than Meds in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. NEJM Journal Watch, Nov. 18, 2019

https://www.jwatch.org/fw116042/2019/11/18/ischemia-invasive-treatment-not-better-meds-patients-with

5-Cardiovascular Stents Market Size, Share and Industry Analysis By Product Type, Stent Type, Drug Eluting Stents (DES), Bioresorbable Stents, Bare Metal Stents & Others, Disease Indication, End User and Regional Forecast, 2018 – 2025. Fortune Business insight. Dec. 2019

https://www.fortunebusinessinsights.com/industry-reports/cardiovascular-stents-market-100061

6-Tung R, Zimetbaum P, Josephson ME. A critical appraisal of implantable cardioverter-defibrillator therapy for the prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol. 2008 ;52(14):1111-21

7-Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335:1933-40

8-Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877-83

9-Implantable Cardioverter Defibrillator Market Size, Share and Industry Analysis By Product Type, End User & Regional Forecast, 2019 – 2026. Fortune Business insight. Dec. 2019

https://www.fortunebusinessinsights.com/industry-reports/implantable-cardioverter-defibrillator-market-100474

10-Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E et al; DANISH Investigators. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2016; 375(13):1221-30

11-Sarrias A, Bayes-Genis A. Is Sacubitril/Valsartan (Also) an Antiarrhythmic Drug? Circulation. 2018;138(6):551-553

12-Naccarelli GV, Wolbrette DL, Dell’Orfano JT, Patel HM, Luck JC. Amiodarone: what have we learned from clinical trials? Clin Cardiol. 2000;23(2):73-82

13-Cerecedo Pérez MJ, Tovar Bobo M, Rozadilla Arias A. Medicalización de la vida en la consulta: ¿hacia dónde caminamos? Aten Primaria. 2013;45(10):536-40

14-Marquis-Gravel G, Roe MT, Harrington RA, Muñoz D, Hernandez AF, Jones WS. Revisiting the Role of Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2019;140(13):1115-1124

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  • Laura Hobson
    diciembre 28, 2022, 2:34 pm

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