Evaluación de riesgos y recomendaciones

Este artículo tiene como objetivo proporcionar a los médicos recomendaciones para otorgar antes de viajar, y así informar y educar al paciente con insuficiencia cardiaca.

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Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) presentan riesgo elevado de eventos cardiovasculares en comparación a la población general durante viajes nacionales e internacionales¹. Aproximadamente, el 1-5% de los individuos solicitan atención médica durante un viaje internacional, y la tasa de mortalidad entre viajeros es de 1 cada 100.000, siendo la enfermedad cardiovascular la causa más frecuente de la misma¹. Es así que la adherencia a recomendaciones específicas antes y durante el viaje para disminuir el riesgo de descompensación y eventos es fundamental.

Debido a esto, y ante la ausencia de revisiones sistemáticas, este artículo tiene como objetivo proporcionar a los médicos recomendaciones para otorgar antes de viajar, y así informar y educar al paciente con insuficiencia cardiaca.

¿Qué pacientes con insuficiencia cardiaca pueden viajar de manera segura?

Así mismo, el paciente que presentó una descompensación aguda de IC no debería viajar antes de al menos 6 semanas luego del egreso hospitalario, con adecuada rehabilitación y optimización terapéutica.

Elección de destino

El destino del viaje puede tener implicancias de salud importantes en pacientes con insuficiencia cardíaca. La exposición a calor extremo ha sido asociada con morbimortalidad elevada, en parte por la imposibilidad de aumentar el gasto cardiaco para suplir las necesidades sistémicas y mantener la homeostasis ante la pérdida de calor corporal.

Por otro lado, el empeoramiento de la IC muestra una causalidad estacional, con un aumento durante los periodos más fríos, señalando que la temperatura presenta una correlación inversa con hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca: el enfriamiento de la piel ha demostrado aumentar la resistencia vascular periférica, así como las concentraciones plasmáticas de noradrenalina, precipitando así la descompensación, hecho generado también por el mayor riesgo de infecciones respiratorias durante los meses más fríos que puede agravar los síntomas de IC⁴.

El paciente cardiópata debe ser aconsejado entonces en elegir en lo posible las estaciones de primavera u otoño, y así evitar condiciones climáticas extremas.

 Enfermedades endémicas

La necesidad de vacunación dependerá también del destino elegido; en general, el estado de ciertas vacunas de rutina, como la difteria, sarampión-rubeola, tos ferina, tétanos y varicela, deberá ser comprobado antes de viajar al extranjero. Para todos los pacientes con IC, la vacunación completa y actualizada es necesaria para enfermedad por Pneumocco, Influenza y Coronavirus (COVID-19).

Hipoxia inducida por altitud

Los pacientes con IC son más susceptibles a los cambios fisiológicos inducidos por la exposición a gran altitud⁵. Durante los viajes aéreos, la presión de la cabina debe ser no menor que la presión atmosférica en una altitud de 2.438m (8000 pies), clasificada como una altitud intermedia⁶.

El descenso gradual de la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado a medida que la altura es mayor, genera una hipoxia hipobárica con aumento de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente⁷. La hipoxia induce vasoconstricción e hipertensión pulmonar, un desencadenante importante para el edema pulmonar de altitud. A su vez, para compensar el menor contenido arterial de oxígeno, la activación simpática aumenta la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico, cambios fisiológicos que predisponen a una descompensación cardíaca^8-9.

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que la evaluación de seguridad de exposición a gran altitud debe depender de su capacidad funcional a nivel del mar¹⁰. Además, ciertas drogas prescriptas en estos pacientes pueden interferir con los procesos de adaptación fisiológicos. Por ejemplo, los inhibidores de los receptores de angiotensina pueden reducir la producción renal de eritropoyetina, lo que dificulta el aumento compensatorio del hematocrito mediado por hipoxia¹¹; debido a esto, un ajuste en las dosis de medicación como la descripta debería ser tomado en cuenta.

Además, la anemia reduce el delivery de oxígeno, y la pérdida de masa muscular predispone a la fatiga precoz; estas condiciones, habitualmente presentes en pacientes con IC, requerirán consideraciones especiales cuando se planeen viajes a zonas de gran altitud.

A modo de resumen, viajar a destinos de altitud intermedia (aproximadamente 2000 metros), es seguro para pacientes con IC que tienen buena tolerancia al ejercicio a nivel del mar.

Preparación para viajar

Todo paciente con historia de insuficiencia cardíaca debería consultar a un especialista entre 4-6 semanas antes de iniciar un viaje. Esta consulta debe seguir un enfoque estructurado y secuenciado, incluyendo una evaluación de riesgos (historia e itinerario de viaje), tipo y duración del viaje, intervenciones requeridas (incluyendo examen físico o establecimiento de monitoreo remoto para dispositivos implantables) y educación enfocada en factores que pueden conducir a la depleción de volumen. La medicación debe ser optimizada; la presencia de anemia podría causar angina o pérdida del conocimiento particularmente durante el vuelo, por lo que pacientes con déficit de hierro deberían ser considerados para terapia de repleción¹².

Consideraciones especiales

Pacientes que han sido operados recientemente. Las cirugías cardiacas mayores varían desde procedimientos mínimamente invasivos hasta esternotomía completa. La Sociedad Canadiense de Cardiología recomienda que pacientes con nivel de hemoglobina <9g/dl con cirugía de revascularización miocárdica reciente no deberían viajar¹³. Por otro lado, estos pacientes deberían esperar hasta que la reabsorción de gas intratorácico se haya completado, ya que el mismo se expande cuando la presión de aire se reduce con el aumento de la altitud². La reabsorción de gas suele tardar 3-10 días después de la cirugía; el aire remanente en el espacio pericárdico o en la cavidad torácica puede expandirse hasta un 60%, lo que puede ser doloroso y por otro lado peligroso al aumentar el riesgo de neumotórax. Las guías de la Asociación Médica Aeroespacial establecen que la presencia de neumotórax es una contraindicación absoluta para viaje aéreo, y recomienda a su vez un intervalo de 2-3 semanas antes de viajar luego de una cirugía torácica³.

Pacientes con dispositivos de asistencia ventricular. Estos se implantan de forma cada vez más frecuente como una estrategia puente a trasplante cardiaco o como terapia permanente en IC terminal. Pacientes en cualquier categoría pueden viajar por aire si se encuentran estables y con adecuada rehabilitación¹⁴.

Consideraciones durante el viaje

Deshidratación e ingesta de fluidos. Los pacientes con IC son susceptibles a la depleción de volumen durante el viaje. Un estado de hipovolemia puede afectar la función cardíaca y renal¹⁵.

A bordo de un avión, la baja humedad de la cabina y el aire enfriado pueden aumentar la pérdida ventilatoria de agua aproximadamente 200ml/hora¹⁶. Además, la inmovilización prolongada puede disminuir el volumen plasmático un 6% como resultado de la acumulación de sangre y la mayor pérdida de líquido dentro del espacio intersticial en las piernas. Las bebidas libres en sodio, alcohólicas o con cafeína consumidas durante el vuelo pueden promover diuresis y aumentar aún más la pérdida de líquido. Por otro lado, la llegada a un destino de clima cálido y seco puede provocar pérdida de líquido a través de sudoración y la respiración mayor a 1 litro por día, independientemente de la actividad física realizada¹⁷.

Más allá de estos factores, que tanto el médico como el paciente debe tener en cuenta, la diarrea aguda es la afección más frecuente al viajar a zonas de bajos recursos. La diarrea del viajero ocurre habitualmente 4-14 días después del arribo, siendo de etiología bacteriana (>90% de los casos), viral o por parásitos¹⁸. Las zonas de “alto riesgo” resultan Centroamérica y América del Sur, Asia y África, donde 10-40% de los viajeros presentan esta complicación. En estos casos, se debe realizar educación respecto a seguridad en alimentación y agua para prevenir la ingesta de patógenos. Durante estados temporales de hipovolemia, ciertas estrategias de tratamiento habituales del paciente con IC, como la restricción hídrica, el tratamiento diurético y los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden aumentar el riesgo de complicaciones asociadas a diarrea, entre ellas fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicárdica, calambres musculares, hipotensión, letargo y confusión¹⁹.

Sobre la base de una evaluación de riesgo individualizada, los pacientes deberían ser aconsejados a aumentar la ingesta hídrica en 0.5-1litro por día y evitar el consumo excesivo de alcohol o café durante vuelos de larga distancia y clima cálido. En casos de signos y síntomas de depleción de volumen, el tratamiento con diuréticos, antialdosterónicos o con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 debería ser suspendido o reducido por un día o más tiempo hasta que los síntomas resuelvan y el peso corporal haya retornado a la normalidad²⁰. En caso de hipotensión postural o sintomática, la terapia con inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona e inhibidores de la neprilisina deberían ser también reducidos o discontinuados hasta que los síntomas resuelvan.

Tromboembolismo venoso. El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) se encuentra aumentado en pacientes con IC. El término “economy class syndrome” se ha utilizado para describir las complicaciones venosas causadas por condiciones de viaje y asiento inapropiados²¹. El riesgo de TVP o embolia pulmonar aumenta durante un viaje de más de 4 horas de duración, muy probablemente debido a la inmovilidad asociada, que es un componente clave de la tríada de Virchow. Viajar en general (>4hs en las 8 semanas anteriores) se asocia con un aumento al doble del riesgo de trombosis venosa, independientemente del medio de transporte utilizado (avión, bus o tren)²². Las estrategias de prevención incluyen ropa poco ajustada, caminatas frecuentes, ejercicio para zona muscular de pantorrillas, hidratación adecuada y uso de medias elásticas de compresión²³.

Por otro lado, la evidencia de tromboprofilaxis para prevenir eventos tromboembólicos durante un viaje es limitada. El estudio LONFLIT-3 randomizó 300 individuos con alto riesgo de TVP en relación a viaje a recibir aspirina, enoxaparina o ausencia de profilaxis²⁴. En total, 4.8% de pacientes en el grupo control fueron diagnosticados con TVP asintomática en comparación con un 3.6% en el grupo de aspirina. El grupo tratado con enoxaparina no presento eventos, por lo que una dosis de la misma podría ser una opción para individuos de alto riesgo.

Consideraciones en el destino

Consideraciones dietarias. La ingesta de líquidos, sodio, potasio y alcohol durante la estadía debe guiarse por las recomendaciones actuales de la ESC para el manejo de pacientes con IC, incluyendo restricción hídrica de 1.5-2L por día en pacientes con IC severa²⁵. En destinos cálidos y secos, una ingesta adicional de 0.5-1L por día de bebidas no alcohólicas es recomendado. Además, los pacientes en riesgo de sobrecarga hídrica o que se encuentran con moderadas a altas dosis de diuréticos deberían ser aconsejados en controlar regularmente su peso, y así realizar un ajuste terapéutico de ser necesario.

Durante los viajes, el aumento del consumo de alimentos ricos en sal puede afectar negativamente el equilibrio de sodio y volumen y, por lo tanto, exacerbar los síntomas de congestión al causar retención hídrica. Pacientes con síndrome cardiorenal y/o tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona tienen un riesgo aumentado de hiperpotasemia²⁶. En pacientes con enfermedad crónica avanzada (tasa de filtración glomerular <30ml/min/1.73m2), se recomienda una ingesta de sodio <3gr.

Los hábitos de bebida cambian en las vacaciones y deben ser tenidos en cuenta. El consumo moderado a intenso de alcohol se asocia con mayor riesgo de arritmias supraventriculares, especialmente fibrilación auricular, e hipertensión arterial^27-28. Por lo tanto, el aumento de la ingesta de bebidas alcohólicas puede agravar los síntomas de IC y promover la sobrecarga de volumen. La ingesta de alcohol debe limitarse a dos unidades por día para hombres con IC, una unidad para mujeres, o no realizar ingesta si el alcohol ya causó o contribuyó en eventos de descompensación en la historia personal del paciente.

Fotosensibilidad inducida por drogas. Numerosas clases de fármacos comúnmente utilizados en pacientes con IC se han asociado con erupciones cutáneas fotoinducidas²⁹. La amiodarona puede causar fotosensibilidad en >50% de los pacientes tratados, más frecuentemente en forma de eritema asociado a sensación de ardor y hormigueo. Otra clase de fármaco asociado con la fotosensibilidad son los diuréticos tiazídicos, que incluye la hidroclorotiazida.

Consideraciones para conductores

Las normas de circulación tienen en cuenta la gravedad de acuerdo a la clase funcional de la IC. En la Unión Europea, por ejemplo, individuos con insuficiencia cardiaca clase I-III NYHA pueden conducir vehículos privados. Los pacientes con IC asegurarse estar autorizados a conducir en su destino de viaje, accediendo a las normas de conducción específicas de cada país.

Consideraciones para pacientes con dispositivos implantables

Muchos pacientes con IC portan dispositivos electrónicos implantables cardíacos, los cuales pueden experimentar interferencias si se exponen a un fuerte campo electromagnético. Esta exposición puede resultar en una falla del dispositivo, cambio o switch a modo asincrónico, o falla de detección con riesgo potencial de descargas no apropiadas.

Los detectores de metales en los controles de seguridad aeroportuaria no interfieren con los cardiodesfibriladores³⁰. Sin embargo, se debe recomendar a los pacientes portadores que tengan su tarjeta de dispositivo lista para mostrar al personal. Para minimizar el riesgo de interferencia, los pacientes deben moverse a través de las puertas del detector de metales a la velocidad normal de marcha y no deben demorarse.

Conclusiones

La lista de consideraciones para los pacientes con Insuficiencia Cardiaca que inician un viaje es muy amplia. Tanto el médico como el paciente deben ser conscientes de un mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante un viaje, que puede ser reducido con una meticulosa evaluación previa al viaje, sumando al examen físico, un ajuste de terapia y educación. La evaluación debe incluir investigación sobre el clima local, distancia y tiempo de viaje y la altitud.

Durante el viaje, los pacientes deberían evitar la depleción de volumen, causada por un descanso prolongado, la baja humedad y el frío habitual de cabina, sumado al consumo excesivo de alcohol o café, hipoxia, diarrea del viajero o fármacos con efectos diuréticos.

Al llegar a destino, la fotosensibilidad inducida por fármacos y los efectos en la salud de los alimentos y bebidas locales requieren atención. Por último, las recomendaciones especiales son necesarias para los pacientes luego del implante de un dispositivo cardíaco, así como para aquellos que se han sometido a una cirugía cardíaca mayor.

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Bibliografía:

1-Ryan, E. T. & Kain, K. C. Health advice and immunizations for travelers. N. Engl. J. Med. 342, 1716–1725 (2000).

2-Smith, D. et al. Fitness to fly for passengers with cardiovascular disease. Heart 96 (Suppl. 2), ii1–ii16 (2010).

3-Aerospace Medical Association. Medical considerations for airline travel: surgical conditions (ASMA, 2021).

4-Curriero, F. C. et al. Temperature and mortality in 11 cities of the eastern United States. Am. J. Epidemiol. 155, 80–87 (2002).

5-Higgins, J. P., Tuttle, T. & Higgins, J. A. Altitude and the heart: is going high safe for your cardiac patient? Am. Heart J. 159, 25–32 (2010).

6-US Office of the Federal Register. Code of Federal Regulations: Title 14 aeronautics and space, part 25.841 (US Government Printing Office, 1986).

7-Jones, J. G., Bakewell, S. E., Heneghan, C. P., Jones, S. E. & Snape, S. L. Profound hypoxemia in pulmonary patients in airline- equivalent hypoxia: roles of VA/Q and shunt. Aviat. Space Env. Med. 79,81–86 (2008).

8-Imray, C., Booth, A., Wright, A. & Bradwell, A. Acute altitude illnesses. BMJ 343, d4943 (2011).

9-Bärtsch, P. & Gibbs, J. S. Effect of altitude on the heart and the lungs. Circulation 116, 2191–2202 (2007).

10-Parati, G. et al. Clinical recommendations for high altitude exposure of individuals with pre- existing cardiovascular conditions: a joint statement by the European Society of Cardiology, the Council on Hypertension of the European Society of Cardiology, the European Society of Hypertension, the International Society of Mountain Medicine, the Italian Society of Hypertension and the Italian Society of Mountain Medicine. Eur. Heart J. 39, 1546–1554 (2018).

11-Pratt, M. C. et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibitors on erythropoietin concentrations in healthy volunteers. Br. J. Clin. Pharmacol. 34, 363–365 (1992).

12-Aerospace Medical Association. Medical considerations for airline travel: anemia (ASMA, 2021).

13-Simpson, C. et al. Canadian cardiovascular society consensus conference. Assessment of the cardiac patient for fitness to drive and fly – executive summary. Can. J. Cardiol. 20, 1313–1323 (2004).

14-MyLVAD Foundation. 10 Tips for traveling with an LVAD. MyLVAD Available at https://www.mylvad.com/patientscaregivers/discuss- connect/forums/1048-10-tipstraveling-lvad (2011).

15-Mullens, W. et al. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur. J. Heart Fail. 21, 137–155 (2019).

16-Greenleaf, J. E., Rehrer, N. J., Mohler, S. R., Quach, D. T. & Evans, D. G. Airline chair- rest deconditioning: induction of immobilization thromboemboli? Sports Med. 34, 705–725 (2004).

17-Better, O. S. Impaired fluid and electrolyte balance in hot climates. Kidney Int. Suppl. 21, S97–S101 (1987).

18-Steffen, R., Hill, D. R. & DuPont, H. L. JAMA patient page. Traveler’s diarrhea. JAMA 313, 108 (2015).

19-Riddle, M. S. et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. J. Travel Med. 24 (Suppl. 2), S57–S74 (2017).

20-Rosenstock, J. & Ferrannini, E. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a predictable, detectable, and preventable safety concern with SGLT2 inhibitors. Diabetes Care 38, 1638–1642 (2015).

21-Czuprynska, J. & Arya, R. Annotation: travel and thrombosis. Br. J. Haematol. 188, 838–843 (2020).

22-Cannegieter, S. C., Doggen, C. J., van Houwelingen, H. C. & Rosendaal, F. R. Travel- related venous thrombosis: results from a large population- based case control study (MEGA study). PLoS Med. 3, e307 (2006).

23-Dusse, L. M. S., Silva, M. V. F., Freitas, L. G., Marcolino, M. S. & Carvalho, M. D. G. Economy class syndrome: what is it and who are the individuals at risk? Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 39, 349–353 (2017).

24-Cesarone, M. R. et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study–prevention with aspirin vs low- molecular-weight heparin (LMWH) in high- risk subjects: a randomized trial. Angiology 53, 1–6 (2002).

25-McDonagh, T. A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 42, 3599–3726 (2021).

26-Kalantar- Zadeh, K. & Fouque, D. Nutritional management of chronic kidney disease. N. Engl. J. Med. 377, 1765–1776 (2017).

27-Hindricks, G. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J. 42, 373–498 (2021); erratum 42, 507 (2021); 42, 546–547 (2021).

28-Tasnim, S., Tang, C., Musini, V. M. & Wright, J. M. Effect of alcohol on blood pressure. Cochrane Database Syst. Rev. 7, CD012787 (2020).

29-Drucker, A. M. & Rosen, C. F. Drug- induced photosensitivity: culprit drugs, management and prevention. Drug Saf. 34, 821–837 (2011).

30-Kolb, C. et al. Do airport metal detectors interfere with implantable pacemakers or cardioverter- defibrillators? J. Am. Coll. Cardiol. 41, 2054–2059 (2003).

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