Hipócrates hace 2500 años ya había observado la no adherencia como un hecho.

“Los pacientes no siempre se toman los medicamentos”

“Antes de curar a alguien, pregúntales si está dispuesto a renunciar a las cosas que lo enfermaron”

“Los medicamentos no funcionan en los pacientes que no se los toman”

Charles Everett Koop (1916-2013). Cirujano-Pediatra, Especialista en Salud Pública. Vicealmirante ARMY, USA.

Las enfermedades crónicas no transmisibles han venido en aumento progresivo y globalmente han logrado superar la prevalencia de las enfermedades infecciosas. A este cambio en la prevalencia mundial de las enfermedades se ha denominado transición epidemiológica.

Las enfermedades llamadas cardiovasculares (ECV), pero más precisamente cerebro-cardio-reno-angio-vasculares  (ECCRAVs ya que todas obedecen a los mismos factores de riesgo (FdeR) y todas involucran la pared vascular y su templo: el endotelio), siguen siendo la principal carga de morbi-mortalidad en el planeta a pesar de avances terapéuticos y tecnológicos. En la década de los 70, había 4 clases terapéuticas para el manejo de la hipertensión arterial (HTA). Hoy tenemos 9 clases terapéuticas y en diferentes combinaciones y sin embrago, la HTA sigue siendo el primer FdeR y el más prevalente para las ECCRAVs. Lo mismo sucede con la diabetes mellitus-2 (DM2), las dislipidemias y otros FdeR para enfermedades crónicas en general, y el impacto en salud pública no ha sido el esperado. Las consecuencias del no control de los FdeR tienen un enorme costo, no sólo desde el punto de vista de calidad y cantidad de vida -años de vida saludables- sino además en hospitalizaciones, re hospitalizaciones y complicaciones; conlleva además impacto psicoemocional personal y a la familia y con costos enormes para los sistemas de salud.(1)

Además, las ECCRAVs continúan en aumento en casi todos los países y de manera alarmante en los países de bajos y medianos ingresos. Ajustadas a la edad, han aumentado en muchos países en donde anteriormente estaban disminuyendo, tal y como lo reporta el Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors publicado en el 2020. (2)

Los casos prevalentes de ECV total casi se duplicaron:  257 millones en 1990 a 523 millones en 2019, y el número de muertes por ECV aumentó constantemente de 12,1 millones en 1990, a 18,6 millones en 2019. Las tendencias mundiales de los años de vida ajustado por discapacidad (DALYs) también aumentaron significativamente: se duplicaron de 17,7 millones a 34,4 millones. Asimismo, por enfermedad isquémica han aumentado constantemente desde 1990, alcanzando 182 millones en 2019. (3)

Y si nos cuestionamos por qué (a pesar de los avances terapéuticos y tecnológicos no se ha logrado modificar colectivamente la historia natural en estos tópicos), surgen dos respuestas que son al mismo tiempo barreras: 1.- La gran barrera de la no adherencia y persistencia al tratamiento y 2.-la barrera de la inercia terapéutica. La primera está relacionada con profesionales de la salud y con los pacientes, y la segunda con los profesionales de la salud, y lo de mayor impacto: la prevalencia de los FdeR sigue siendo los mismos a través del tiempo.

QUE ES NO ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Se define como el “grado en el que la conducta de una persona, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, no se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario”. (4)  Tiene carácter dinámico y está influenciada por múltiples factores.

En el eventual caso que un paciente con diabetes tome su medicación cumplidamente pero no se adhiera a la dieta, o si un paciente con dislipidemia y obesidad no cumpla con la dieta y el ejercicio, nunca obtendrá su logro de metas así tome el medicamento cumplidamente. Pero no se habla de “cumplimiento” al tratamiento, pues esto implica una acción pasiva. De ahí que se prefiera el término adherencia, pues es una interrelación, en este caso médico-pacientes. Implica compromiso del paciente previo conocimiento de sus riesgos y problemas diagnosticados por su médico.

Algunos ensayos clínicos tienen la falencia de definir adherencia como un 80% de cumplimiento con la toma de un medicamento.

Del total de hospitalizaciones relacionadas con medicación en EEUU, 33-69% son debidas a mala adherencia (5) con un costo aproximado de US$ 1000 billones por año. (6, 7)

 

LA NO ADHERENHCIA-PERSISTENCIA (NA-P) ES UN PROBLEMA GLOBAL:

La no NA-P es un gran problema, ampliamente detectado, pero casi mínimamente intervenido.

Estamos frente a un enorme problema global de salud pública pero que, como cualquier FdeR, puede y debe de ser intervenido para prevenir sus desenlaces

La NA-P es una endemia. Afecta a la población globalmente, y constituye una socio-economo-patia, pues hay brechas según el desarrollo o los ingresos de los países o regiones.

Múltiples artículos y estudios han abordado este problema ya que es multifactorial e involucra a los profesionales de la salud en general, a los pacientes y a los sistemas de salud.

Desde 1976 Haynes (8) describe más de 200 variables relacionadas con la adherencia. Esto explica en parte la gran dificultad para intervenir esta barrera, y que ha sido abordada segmentariamente y no holísticamente.

En la tabla 1 se exponen las casusas más prevalentes

EL IMPACTO DE LA PRIMERA CONSULTA:

El punto crítico de la NA-P se inicia desde el primer contacto médico-paciente. Si esta primera consulta no es clara para que el paciente entienda: cómo debe tomar sus medicamentos, qué es un FdeR, cuales de ellos tiene y se deben tratar, que consecuencias potenciales pueden desencadenar, cómo puede él involucrarse en la cultura del autocuidado incorporando cambios de estilo de vida y que, finalmente, quede motivado para actuar. La situación real es que el tiempo asignado para la consulta, limita o no permite hacer todo lo anterior.

Entonces la habilidad del médico debe ser cómo ser concreto y claro en ese primer encuentro, y comunicarse en forma convincente.

EL ACTO MEDICO:

El acto médico es más que una acción diagnóstica y terapéutica. Es el encuentro de una persona que busca ayuda, con un profesional que por vocación y conocimiento lo puede hacer.

El acto médico debe involucrar:

Oír -y mirar-al paciente e interactuar

“ponerse en sus zapatos” como un ser humano en busca de ayuda

Interrogar

Plantearse diagnóstico diferencial

Diagnosticar y Explicar

Prescribir:  Medicamentos | Estilo de vida saludable

Establecer un pronóstico y/o plan de acción.

Y SIEMPRE CONSOLAR.

LAS CONSECUENCIAS DE FACILITAR EL LOGRO DE METAS A LOS PACIENTES:

Una cosa es prescribir y otra cosa es tratar. Si se diagnostica y se trata a un paciente facilitándole herramientas para que llegue a las metas terapéuticas, se logrará un punto de inflexión en la historia natural de la enfermedad, retardando mortalidad y mejorando calidad de vida. Pero obviamente la base está en que el paciente acepte el tratamiento por convicción mas no por coacción o por miedo.

EVIDENCIAS EN NA-P:

Si tomamos la HTA, la prevalencia de no adherencia varía de alrededor de 5 a 80% en la literatura publicada. (10)

Los datos muestran que en general hasta un 50% de los enfermos han interrumpido su tratamiento a los 6 meses, y hasta un 70% al año.  (11, 12)

El problema radica en que los FdeR no duelen, y como no duelen, el enfermo se siente o piensa que está sano.

Se ha estudiado el riesgo absoluto entre la diferencia de adherencia y no adherencia para enfermedades CV: fue de 13×1000 muertes en Europa. Asimismo, en EEUU el 9% de la mortalidad fue consecuencia de la no adherencia. Por el contrario,  una adecuada adherencia logró reducir la mortalidad CV en un 20% y la mortalidad total en un 35%. (13)
Como es obvio, hay un factor de alto impacto entre la adherencia en los estudios clínicos de registro frente a los ensayos clínicos controlados. Se ha demostrado que, por ejemplo, el estudio ONTARIO (14) (de registro y de prevención primaria), y el WOSCOPS (15) -controlado- la adherencia del primero fue de tan solo 28%, mientras que en el segundo fue del 80% -, pero más alarmante es la adherencia en los estudios de prevención secundaria, a pesar de haber sufrido un desenlace mayor previo, en el estudio ONTARIO se observó sólo un 38% de adherencia. Por el contrario, en un estudio controlado como el 4S, la adherencia llegó al 88%. Es llamativo cómo, a pesar de haber sufrido un evento cardiovascular, la adherencia al tratamiento persiste muy lejos del 100%. (16)

En países como EEUU que el sistema provee directamente la medicación, por cada 100 prescripciones escritas, 30-50% no llegan a la farmacia. (17, 18)

Muchas veces lo que determinamos como HTA resistente, es simplemente no adherencia, y se pasa por alto este aspecto. En un estudio se le pregunta al paciente hipertenso no controlado: ¿toma los medicamentos acordes a lo ordenado?  El 50% de los “resistentes” eran no N-AP (19) y otro estudio publicado muestra que los pacientes son más proclives a tomar los medicamentos, pero muy poco a cambiar su estilo de vida. Los medicamentos solos no curan. (20)

CAUSAS DE NA-P:

Los causales de no adherencia son múltiples, multifactoriales y multidisciplinarias.

Todo comienza, como ya se mencionó, en el primer contacto. Si no hay empatía, o el profesional de la salud no fue claro, o lo asustó, o  no escuchó sus quejas con atención, o si no lo examinó con detenimiento, o si no fue cordial, o si el paciente no entendió la fórmula, es posible que el paciente no cumpla con el tratamiento recomendado. Si el médico no le explicó qué significa  “factor de riesgo” y sus consecuencias; o bien no fue claro en el significado de: “bájale a la sal”, o “haga  más ejercicio”, o “evite el estrés “ , etc.,  si lo asustó porque está propenso a un infarto o no le facilitó herramientas de ayuda acerca de cambio de estilo saludable, o bien, si la cita de control está muy lejana, si en el control lo ve otro médico que no conoce su caso e hizo o no hizo  ningún cambio, si el médico le habló en términos médicos, o si fue arrogante, etc., etc., es difícil que el paciente cumpla con la prescripción y con las recomendaciones. Si analizamos, es un problema multifactorial y más del 90% de las causas de lo anterior está centradas en la comunicación.

Figura 1: Causas de inercia terapéutica (figura original del autor).

EL MEDICO NO SIEMPRE ES UN BUEN COMUNICADOR:

En la mayoría de las facultades de medicina no enseñan técnicas de comunicación para conferencias, ni para con el paciente, ni para con la familia, ni como dar malas noticias, etc.

De ahí que la primera barrera de la barrera de la no adherencia está dada por comunicación no asertiva, y como se ha recalcado, desde el primer contacto.

Y LOS MEDICOS NO SIEMPRE ESCUCHAN:

Muchos médicos prescriben, pero no explican.

Muchos médicos prescriben, pero no escuchan.

En el Consenso Toronto sobre comunicación médico-paciente, uno de los puntos claves fue que el médico interrumpe al paciente máximo a los 15 segundos una vez que el paciente ha empezado a hablar, y la mayoría de las demandas contra el médico fue cuando hubo pobre comunicación con los familiares. (21)

EFICACIA SIN ADHERENCIA NO ES EFICACIA, CON EVIDENCIA:

Lograr la adherencia terapéutica tiene repercusión muchas veces mayor que el tratamiento convencional. Sólo el 18% de quienes no tuvieron adherencia lograron buen control de la HTA respecto al 49.6% en quienes lo hicieron 100%. (22). Un agravante no evaluado ni analizado en los ensayos clínicos, es no analizar el poder de la no adherencia en la vida real, generando un sesgo e impacto desconocidos.

Estamos trabajando sobre datos implícitos, no explícitos.

Lamentablemente, en nuestra región no hay datos al respecto ni en lo referente a prevalencia ni costos de la no adherencia-persistencia.

COSTOS DE LA NA-P:

Ya se ha recalcado que la NA-P y la inercia terapéutica son 2 factores de riesgo fuera de control y que constituyen una endemia, que puede y debe ser intervenida, no sólo por su impacto en los enfermos, sino en la comunidad en general y los costos que generan en sistemas de salud

En EEUU. Se estima que los costos de no adherencia son de 125.000 muertes al año, 14% sobrecostos de hospitalizaciones y de $100–$289 billones al año. El estudio NACDS (23) muestra que 30% de la mediación no es reclamada por el paciente y en el 50% de los medicamentos de enfermedades crónicas no son tomadas adecuadamente. No se ha evaluado, los costos de los no cambios terapéuticos de estilo de vida.  Se ha demostrado que la educación con estímulo hacia cambios de comportamiento tiene un gran impacto en adherencia.

En EEUU, la adherencia puede reducir el riesgo cardiovascular un 32%, con 8.5 millones menos de eventos en un seguimiento a 10 años. Las enfermedades de mayor impacto en dinero son: DM2, HTA, enfermedad coronaria y dislipidemias. (24)

¿HAY SOLUCIONES PARA LA NO ADHERENCIA-PERSISTENCIA E INERCIA TERAPÉUTICA?:

Como ya se ha planteado, estos factores impactan de una manera enorme y preocupante en  la población, los enfermos, el sector salud y en general a la salud pública con los costos implícitos que esto acarrea.

Un grupo multidisciplinario iberoamericano se ha propuesto, después de un análisis profundo, determinar que la concientización y la educación a nivel de comunidad (conocimiento de los FdeR, de sus consecuencias, de cómo evitarlos),  (prevención primordial) o a nivel de pacientes  incentivarlos en  la absoluta necesidad hacia los cambios de estilo de vida saludable e incorporar la cultura del autocuidado; a los médicos enseñarles técnicas de comunicación asertiva, enfatizar el manejo integral de los pacientes mediante educación a través de  casos de vida real (el paciente cardiovascular no es mono-riesgo ni mono-síntoma), y simplificarles las Guías a los médicos de atención primaria.

Estamos constituyendo un Grupo Multidisciplinario que a través de una página web robusta cubra todo lo anterior, y mediante videos, video cápsulas, chats, webinars, podcast, etc., concientizar y educar a través de 2 aulas virtuales: una para pacientes y cuidadores y otra para profesionales de la salud en todas sus áreas. Y como suplemento, coaching en salud, mindfulness, técnicas de relajación para atenuar el burn-out de los médicos y el estrés de los pacientes ante la incertidumbre y los miedos.

Hemos implementado PROINOAS  ( PROgrama de Intervención en No Adherencia e impacto en Salud pública) en la web proinoas.com, a la cual estamos invitando a los miembros de la SIAC  y a otras entidades a nivel global a participar con aportes de ideas y/o de conocimiento, convencidos que si empezamos con la concientización y educación en la adherencia y la inercia terapéutica -este último tema que presentaremos en una  próxima oportunidad-, estaremos, logrando beneficiar la Salud a nivel por ahora latinoamericano y próximamente a  nivel global.

PUNTOS CLAVE

-La no adherencia-persistencia y la inercia terapéutica han sido problemas que han persistido casi desde el inicio de la Medicina.

-La Adherencia-persistencia lleva explícito el cumplimento con la toma de la medicación y la adopción del cambio de estilo de vida saludable.

-La no adherencia-persistencia terapéutica involucra a los pacientes, su entorno familiar, a los profesionales de la salud, a los cuidadores y a los sistemas de salud, y genera un enorme impacto en salud pública.

-La no adherencia-persistencia y la inercia terapéutica conllevan a aumento de hospitalizaciones, re-hospitalizaciones, menos años de vida con calidad; aumento de la mortalidad, discapacidades, costos elevados en  salud por el no logro de metas y sus complicaciones, impacto emocional al pacientes y a su entorno familiar, aumento de ocupación hospitalaria, incrementos brutales de costos que pueden evitarse, y en general, generan afectación de la salud pública.

-La no adherencia – persistencia y la inercia terapéutica pueden ser vistos y deben de incluirse como Factores de Riesgo que pueden y deben de intervenirse, y esto aplica para todas las enfermedades crónicas, y por supuesto cáncer VIH y otras enfermedades que requieran manejo estricto.

-La no adherencia-persistencia y la inercia terapéutica son una endemia y constituyen una socio-economo-patía, pero con  mayor impacto en los países de bajos y medios ingresos

-Una de las principales causas de la no adherencia persistencia terapéutica es la no adecuada comunicación asertiva médico-paciente, y desde la primera consulta.

-Otra gran causa, es el tiempo limitado para la consulta lo cual no permite explicarle al paciente sus factores de riesgo, en qué consisten, las complicaciones o desenlaces a los cuales los puede llevar, y explicarle y facilitarle el cómo para lograr el cambio a un estilo saludable.

-Proponemos que generando un programa multidisciplinario- multinacional que aborde la concientización y educación a la comunidad en general, a los pacientes, a los cuidadores,  a los profesionales de la salud y a los sistemas de salud sobe los tópicos de no adherencia – persistencia e inercia terapéutica, podría ser el inicio de una solución como un modelo inicial para Latinoamérica.

BIBLIOGRAFÍA

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3-Lars Osterberg, M.D., and Terrence Blaschke, M.D. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.

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9-Tomado de: Dilla T, Valladares A, Lizán L, Sacristána JA. Adherencia y persistencia terapéutica: causas, consecuencias y estrategias de mejora. Aten Primaria. 2009; 41 (6): 342-348.

10-Bourque G, Vladimir J, Ruzicka M , Davis A, Hundemer G.  The Prevalence of Non-Adherence in Patients with Resistant Hypertension: a Systematic Review and Meta-Analysis. doi:https://doi.org/ 10.1101/ 2020.08.14.20175125

11-Adherence to Medication. Osterberg L, Blaschke. Review article N Engl J Med 2005;353:487-97.

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14-Cookson R, Mondor L, Asaria M, Kringos DS, Klazinga NS, Wodchis WP. Primary care and health inequality: Difference-in-difference study comparing England and Ontario. PLoS One. 2017 Nov 28;12(11):e0188560. doi: 10.1371/journal.pone.0188560. PMID: 29182652; PMCID: PMC5705159

15-Vallejo-Vaz AJ, Robertson M, Catapano AL, Watts GF, Kastelein JJ, Packard CJ, Ford I, Ray KK. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease Among Men With Primary Elevations of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels of 190 mg/dL or Above: Analyses From the WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) 5-Year Randomized Trial and 20-Year Observational Follow-Up. 2017 Nov 14;136(20):1878-1891. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027966. Epub 2017 Sep 6. PMID: 28877913.

16-Marshall JK, Bessette L, Shear NH, Lebovic G, Glass J, Millson B, Gaetano T, Gazel S, Latour MG, Laliberté MC, Thorne JC. Canada’s Study of Adherence Outcomes in Patients Receiving Adalimumab: 3-year Results From the COMPANION Study. Clin Ther. 2018 Jun;40(6):1024-1032. doi: 10.1016/j.clinthera.2018.04.017. Epub 2018 May 24. PMID: 29803532.

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