Las  enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de mortalidad en el mundo, y son responsables de 18.6 millones de muertes al año (1).

El  tabaco se ha reconocido como un riesgo mayor para morbilidad y mortalidad cardiovascular representando aproximadamente el 17% de todas las muertes cardiovasculares y afectando casi todos los órganos del cuerpo humano (1).  En respuesta a  estas cifras,  se viene trabajando desde  hace más de 15 años a nivel mundial en la implementación y adherencia de los países a las diferentes recomendaciones que se incluyen en la ley antitabaco; para el año 2021, 75% de todos los países tenían por lo menos una medida de las definidas en el paquete de ley antitabaco, y la mitad de los países tenían dos o más medidas, lo cual representa avances muy importantes pero no suficientes, porque más de 1.000 millones de personas en  el mundo aún son fumadoras, y mientras las ventas de cigarrillo convencional disminuyen, las ventas de los nuevos productos derivados del tabaco diseñados por la industria se han incrementado de manera exponencial buscando reemplazar los fumadores perdidos y socavando las medidas antitabaco existentes (2), situación de alarma para  todos los sistemas de salud en el mundo; y dado que uno de estos nuevos productos  es el cigarrillo electrónico, en este editorial se revisarán algunos aspectos del cigarrillo electrónico que permiten esclarecer su rol  en la causalidad de la  adicción y enfermedades correspondientes, sus efectos  y  recomendaciones para el control del mismo.

El cigarrillo  electrónico es un Sistema Electrónico de liberación de líquido y nicotina que se ha publicitado como una alternativa segura al cigarrillo tradicional; esta afirmación se encuentra muy lejana a la realidad, dado que el cigarrillo electrónico no es innocuo (3). Es esta falsa afirmación y otras tantas respecto al cigarrillo electrónico,  la que origina el  título de este  editorial:  Cigarrillo electrónico:  Un Déjà Vu. 

El cigarrillo tradicional fue durante muchos años presentado como seguro para la salud, promocionado como glamuroso, con una estrategia de mercado con nicho en niños, adolescentes,  y mujeres, con un fuerte y permanente sabotaje de la industria tabacalera  a la implementación de la ley antitabaco, y una trampa de pobreza donde los  individuos, y los sistemas sanitarios se han desangrado por su costo económico y social, mientras las tabacaleras han mantenido y aumentado sus ventas, cumpliendo, y algunas veces superando  las  metas establecidas.  Estamos  repitiendo  ese  recorrido con el Cigarrillo electrónico.

Los cigarrillos electrónicos fueron introducidos en el año 2004 y su popularidad ha sido exponencial en todo el mundo, con un aumento permanente de ventas, con cifras registradas de 11.26 billones de dólares en el 2018 y una proyección de 26.84 billones de dólares para el 2023; (4) con ventas en más de 102 países,  un consumo por personas de diferentes edades, y un nicho de mercado en los jóvenes  con una popularidad mayor  que la de los cigarrillos tradicionales en  el  año 2016 en  Estados  Unidos ,  y un  aumento en su uso, de 1.5% en 2011 a 20.8% en 2018 (2). Entre 2015 y 2020, la proporción de fumadores de cigarrillo electrónico con saborizantes se ha incrementado de 65.1% a 84.7%(5).

Con relación a los hispanos, se  sabe que su uso  no es común en los adultos, pero los  adolescentes hispanos tienen un riesgo muy alto de  probar los cigarrillos electrónicos a  temprana edad, e iniciar su adicción a la nicotina con estos dispositivos (6).

El cigarrillo electrónico es un  Sistema electrónico de liberación  de líquido que consta de una pieza para la boca, un sensor, una batería, un sensor de batería, un reservorio o tanque , y un  elemento de calentamiento/atomizador que aumenta su temperatura y vaporiza el  líquido en aerosol, el cual es inhalado por la persona (7). Los líquidos utilizados pueden tener nicotina (ENDS), o no tenerla (ENNDS), estos últimos  promocionados como “libres de nicotina”, y “no adictivos” , sin embargo, en la práctica es imposible distinguir y diferenciarlos  dado que muchos de los líquidos que se  rotulan como  “cero nicotina” han sido examinados, y se les ha encontrado contenidos de nicotina; un estudio reciente del CDC demostró que el 99% de los cigarrillos electrónicos que se venden en Estados Unidos, contienen nicotina(2). La nicotina de los ENDS  generalmente es derivada del tabaco, pero algunos productos utilizan nicotina sintética. El rango de nicotina está entre 0 mg/ml hasta 66 mg/ml o más de esta cantidad(7).

Dependiendo del dispositivo utilizado, el usuario puede escoger el líquido con, o sin nicotina y agregarle nicotina; el otro aspecto importante a tener presente es que ambos sistemas tiene diversos químicos y sustancias que han demostrado ser tóxicas y deletéreas para la salud(5). Los líquidos saborizantes varían entre sí ( más de 16.000 sabores diferentes) tanto en sus componentes como en las concentraciones, lo que hace difícil la realización de estudios comparativos (2).  Estudios científicos han demostrado como algunos sabores aumentan la toxicidad de los aerosoles como es el caso de los derivados  de  los  aldehídos como la vainilla y  el cinamon, o los componentes que dan los sabores de la mantequilla que se  relacionan como causa de bronquiolitis obliterante (7).

Dentro de los  componentes de los líquidos saborizantes se encuentran también el  agua, el propilenglicol y  la glicerina entre otros, su función es ser  vehículo para la nicotina y los saborizantes y la relación de estos dos componentes usualmente determina la experiencia de quien lo inhala, produciendo la sensación de suavidad o dureza, el llamado “golpe en la garganta “ y la nube del aerosol liberado(2). Los aerosoles producidos  por estos productos  generan otros componentes que también son tóxicos (5). Un ejemplo de estos componentes es el formaldehído, que está relacionado con el cáncer (7). También se  han detectado rutinariamente en las emisiones de los cigarrillos electrónicos  sustancias dañinas  que se encuentran en el cigarrillo convencional, como son las nitrosaminas específicas del tabaco(8), compuestos orgánicos volátiles , metales,  y componentes  de carbonilos(9).

De estos sistemas  electrónicos de liberación (ENDS), los más comunes y utilizados son los cigarrillos electrónicos, también conocidos como “vapeadores”; otra categoría de este grupo incluye las “e-hookahs”, las “e pipas” y los “e cigarros”; todos hacen parte del mismo grupo y evolucionan constantemente para satisfacer la demanda del público (2).

El cigarrillo electrónico  reúne un grupo de productos que tiene diferencias entre sí de acuerdo a su forma, capacidad, cantidad, y funcionabilidad (2), agrupadas en la actualidad en cuatro  generaciones (5). 

Primera generación: se llama Ciga Like y se diseñaron para ser similares al cigarrillo tradicional, con una batería de bajo voltaje .

Segunda generación:  más largos,  parecidos a un esfero,  tiene reservorios para volver a llenar,   y una batería recargable (7).

Tercera generación:  llamados MODS, se diferencian en su forma y tamaño ya que son más largos y grandes, algunos con cartuchos de pre llenados adaptables, cantidad de nicotina similar a los cigarrillos tradicionales, y otros con un tanque para volver a llenar,  y baterías con salida de energía ajustables; tienen voltajes mayores que generan temperaturas mayores y mayor liberación de nicotina (8).

Los PODS son la generación más reciente de ENDS, contienen sales de nicotina, y  proveen dosis más elevadas de nicotina sin producir sensación de dureza, y  su aspecto  es el de una memoria USB(9).  Estos cigarrillos electrónicos modernos,  tienen un diseño de alta tecnología y tienen cartuchos pre-llenados adaptables que contienen concentraciones de nicotina comparable a la cantidad de los cigarrillos tradicionales así como una gran variedad de sabores(8). Dentro de estos, cabe destacar el JUUL, uno de los modelos más populares y utilizados por la juventud en la actualidad, debido al diseño de su  modelo, los altos niveles de  sales de nicotina  que lo hacen más adictivo,  y la variedad de saborizantes disponibles (10).

Efectos de los cigarrillos electrónicos en la salud

Los cigarrillos electrónicos han sido también promocionados como eficaces en la cesación de tabaco, sin embargo, esto no se ha determinado del todo, y en cambio si se ha encontrado suficiente literatura donde se asocian con incremento en el riesgo cardiovascular, la morbilidad y mortalidad (2).

Así como se  ha encontrado que un fumador de cigarrillo usual tiene 2.72 veces más de riesgo de tener infarto agudo del miocardio vs los no fumadores, también se ha evidenciado cómo un consumidor habitual de cigarrillo electrónico tiene 1.79 veces más de riesgo de desarrollar un infarto agudo del miocardio, que uno que no lo usa (5).

La nicotina encontrada en los cigarrillos electrónicos se relaciona con  aumento de la frecuencia  cardiaca y la tensión arterial,  alteración de la variabilidad de la frecuencia cardiaca(11), vasoconstricción, infamación endotelial, rigidez de la pared arterial,  angiogénesis, lipogénesis, aterosclerosis y desarrollo de enfermedad cardiovascular (12). Dependiendo del tipo de dispositivo y saborizante, hay diferentes concentraciones de nicotina, encontrando en un único cigarrillo electrónico, la cantidad de nicotina equivalente hasta 20 cigarrillos convencionales (8).

La nicotina también tiene efectos deletéreos en los niños, y adolescentes alterando el desarrollo del cerebro (2), con consecuencias en el largo plazo relacionadas con dificultades para el aprendizaje y desórdenes de ansiedad (11).  La exposición a nicotina en una mujer embarazada, tiene iguales consecuencias para el cerebro del feto(13).

Componentes carbonyl como el acetaldehído, formaldehido y la acroleína, se producen durante la degradación térmica de la glicerina y el propilenglicol (5); sus efectos incluyen el estrés oxidativo, la inflamación y disfunción endotelial(14). La acroleína  produce activación plaquetaria, aterosclerosis,  y disfunción endotelial; es un irritante nasal  y ocular, así como un  agente carcinogénico potencial (15). El propilenglicol se ha asociado con la presentación de síntomas de infección del tracto respiratorio superior  y la exposición a glicerina se ha asociado a irritación ocular, irritación de esófago y de pulmones (5).

Los cigarrillos electrónicos modernos pueden también  producir niveles similares de compuestos carbonyl como los producidos por el cigarrillo del tabaco, principalmente  en partículas finas (PM 2.5 um) de dm, y ultrafinas (PM 0.1 um de dm) que pueden alcanzar la circulación general a través de los pulmones y se asocian con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La exposición a partículas de PM 2.5 también se asocia con  el desarrollo de arritmia, enfermedad coronaria e infarto agudo del miocardio (16).

El rol de los metales pesados detectados en diferentes concentraciones, en varios estudios está aún por determinar (17).

La citotoxicidad de los líquidos saborizantes de los cigarrillos electrónicos varía considerablemente  encontrando  algunos sabores con mayores efectos, como es el caso de los productos de cinamon que ha demostrado ser uno de los más potentes disminuyendo la viabilidad celular, activando los niveles de las especies oxígeno reactivas (ROS), la actividad de la caspasa 3/7, activación de la vía del estrés oxidativo, alteración de la formación y migración tubular así como la expresión incrementada de citoquinas inflamatorias. Saborizantes derivados del diacetyl, y sustitutos como la 2,3-pentanediona y 2,3-hexanediona se relacionan con disminución de la capacidad pulmonar, disminución en la resistencia tras epitelial con disfunción de esta barrera (18).

El etanol es otro componente de los cigarrillos electrónicos,  se encuentra incorporado como un solvente y se asocia con disminución del funcionamiento psicomotor; un estudio reciente demostró como el 71% de los líquidos saborizantes contienen  etanol (16).

Reportes de la OPS del 2021 confirman como estos vapeadores y cigarrillos electrónicos además de la  nicotina, tienen mas de 22 sustancias cancerígenas como pulegona, arsénico y nitrosaminas, entre otras, con efectos demostrados en la afectación y disminución de repuesta inmune, aumento en los síntomas de asma y  aumento hasta 5 veces la  posibilidad de  desarrollar  casos graves de COVID 19 (19).

Sumado a lo anterior,  hay revisiones publicadas que muestran casos reportados de  alteraciones en cavidad oral, alteraciones inmunológicas y hematológicas, reacciones alérgicas, alteraciones en niveles de algunas medicaciones, intoxicaciones (20),  accidentes por quemaduras  entre otras (21).

Cigarrillo electrónico e inicio de cigarrillo tradicional: el uso de cigarrillo electrónico en los jóvenes generalmente se asocia con una transición o paso al consumo de cigarrillo convencional,  relacionado  con el efecto adictivo de la nicotina y al comportamiento social adquirido frente al cigarrillo (22). Los adolescentes que fuman cigarrillo electrónico tienen 3.5 veces más de riesgo de empezar a fumar cigarrillos convencionales que los que no han fumado (23) y mayor riesgo  de abuso de drogas (24).  Los motivos más mencionados por los adolescentes para el inicio del uso de cigarrillo electrónico son la percepción de inocuidad de estos dispositivos, la gran variedad de sabores  que tienen disponibles y  el estar a la moda (23).

Cigarrillo electrónico y cesación tabáquica:

Hasta la fecha no ha sido oficialmente aprobado para este propósito dado que varios estudios han demostrado que no son efectivos(2); no hay una dosis estándar para indicar o prescribir en cesación tabáquica, no está farmacológicamente controlado(7), y si bien algunos estudios habían demostrado que los cigarrillos electrónicos podrían ser más efectivos  que  las terapias de reemplazo de nicotina  y tan efectivos como la Vareniclina, si se hace de manera simultánea una intervención de comportamiento, datos recientes han demostrado resultados diferentes, encontrando  que la mayoría de los usuarios de cigarrillo electrónico no logran la cesación tabáquica, sino que se  convierten en usuarios de ambos tipos de cigarrillo: cigarrillo electrónico y  cigarrillo tradicional incurriendo en un riesgo mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular(7).  Estudios han demostrado que el 67% de los médicos creen que los cigarrillos electrónicos sirven para la cesación tabáquica (25).  Para incluír a los cigarrillos electrónicos dentro del arsenal terapéutico y las recomendaciones para cesación tabáquica, se necesitan más investigaciones y análisis legales (26). Mientras esto sucede, nos debemos adherir a la evidencia existente, explicar  a los pacientes los efectos de los cigarrillos electrónicos, y ofrecer alternativas  e intervenciones de cesación tabáquica incluídas en las guías correspondientes.

Cigarrillo electrónico en Latinoamérica:

Latinoamérica no es ajena al aumento progresivo  del consumo de cigarrillo electrónico y a sus consecuencias.

Según la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes, en Argentina el 7,1 % de los jóvenes entre 13-15 años consume cigarrillos electrónicos, y el 14,4% alguna vez lo consumió;  de acuerdo a la Encuesta Nacional de Consumo  de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017 en México, 6,5% de jóvenes entre 12-17 años lo ha probado en algún momento y el 1.1% lo hace con regularidad (27).

En Colombia,  la venta de cigarrillos electrónicos generó un ingreso total en  el año 2018 de 8,6 millones de dólares y en Chile, la venta de estos productos genera alrededor de 400 mil dólares y aún no existen regulaciones ni restricciones legales  (28).

La Organización Mundial de la Salud , en conjunto con los Ministerios de Salud de cada país de Latinoamérica, y los voceros correspondientes, han advertido las características y riesgos de los  cigarrillos electrónicos.  Varios países  en Latinoamérica  tienen  una o más medidas de prohibición o restricción al tabaco desde hace  varios años, 80% de la población está protegida por lo menos por una de las seis medidas propuestas por la Organización Mundial de la Salud y el Convenio Marco contra el tabaco, sin embargo estas medidas no siempre tienen el alcance en la prohibición de estos dispositivos; ejemplos de ello son el de Uruguay, Brasil, Venezuela,  México y Argentina que tienen   restricciones para la venta de cigarrillo electrónico pero  no se incluye el comercio electrónico vía internet; otro vacío legal que se repite en varios países consiste en la redacción de las normas y restricciones existentes,  que no incluyen en forma específica a los vaporizadores dentro de los productos  que se asemejan al tabaco en otros países (2, 29).

En la actualidad, las prohibiciones y restricciones para los dispositivos como los cigarrillos electrónicos varían a lo largo de toda la región.  Brasil, Argentina y México tiene prohibición en venta y distribución en  grandes mercados, mientras que Panamá, Uruguay y Venezuela tienen esta prohibición en los pequeños mercados.

Bolivia, Paraguay, Costa Rica, Ecuador y Honduras tiene la regulación del cigarrillo electrónico considerándolo como un producto derivado del tabaco lo cual  puede ser complejo dado que favorece las discusiones y evasiones alrededor de las definiciones técnicas de aerosoles. Colombia, Perú, Guatemala, República Dominicana y Nicaragua no tiene regulación específica para el cigarrillo electrónico. Chile es el único país de la región  con regulación  del cigarrillo electrónico como un producto farmacéutico por el contenido de nicotina (29). Una de las prohibiciones importantes para disminuir el consumo de cigarrillos electrónicos, principalmente en niños, jóvenes y mujeres es la prohibición en ventas de los productos saborizados derivados del tabaco, incluyendo las cápsulas de cigarrillo saborizadas, que son  productos que han ido ganando un mercado muy significativo. Hasta octubre de 2021 no había ningún país de Latinoamérica con prohibición para los aditivos o saborizantes en los productos derivados del tabaco, ni prohibición para la aparición de las descripciones de los sabores (30). La regulación del valor de los impuestos para los cigarrillos electrónicos es difícil por la gran variedad y heterogenicidad en las presentaciones,  concentraciones de sus componentes, y cantidades que pueden estar descritas en peso, o en volumen (29).

  De tal manera que se hace imperativa la revisión, ajustes y fortalecimiento de las prohibiciones existentes para que con ellas se pueda prohibir o restringir la fabricación, importación, distribución, oferta, venta y uso de estos dispositivos, así como la prohibición de mensajes sobre supuestas virtudes sanitarias infundadas de los vaporizadores.

Conclusiones:

Al igual que sucede con los cigarrillos convencionales, con los cigarrillos electrónicos hay un conflicto de interés fundamental irreconciliable entre la industria tabacalera y los intereses de la salud pública y la normatividad correspondiente, a pesar de lo  cual ya  conocemos evidencia científica robusta  que  demuestra su capacidad adictiva y  un sinnúmero de efectos deletéreos para el organismo, lo  cual  que  debe ser informado  siempre con claridad a los pacientes fumadores de estos dispositivos, y a los que quieren iniciar la cesación tabáquica del cigarrillo tradicional y han considerado que  el cigarrillo electrónico podría ser una alternativa. De igual manera es imperativo promover, y apoyar la implementación del paquete de medidas antitabaco para estos dispositivos.  Esfuerzos  y estrategias que en conjunto pueden  disminuir y frenar  el alto y progresivo consumo mundial del cigarrillo electrónico sin que necesitemos esperar tantos años, como pasó con el cigarrillo tradicional. En el entretanto este camino del cigarrillo electrónico aún es un déjà vu.

Referencias

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