Autores:

• Maria A. Cardenas, BS. University of Houston, Houston TX
• Antonio G. Cabrera, MD, FAAP, FACC. Assistant Professor of Pediatrics, Sections of Cardiology and Critical Care Medicine, Baylor College of Medicine/Texas Children’s Hospital, Houston, TX
  

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INTRODUCCIÓN: Dr. Ricardo Pignatelli

¿Por qué es importante presentar a los lectores guías acerca la insuficiencia cardiaca en los niños ? Si sólo consideramos el número de individuos afectados, la insuficiencia cardíaca en adultos es claramente un problema de salud pública más convincente. Ahora, los relativamente pequeñas números de casos pediatricos en las estadísticas desmienten el inmenso impacto económico y social de la insuficiencia cardíaca pediátrica. Cuando un niño es ingresado en el hospital por insuficiencia cardiaca, los costos son ampliamente más altos para los niños que los adultos debido a la frecuente necesidad de intervención quirúrgica o catéter. Las demandas de atención médica pueden que debiliten la estructura familiar y podrian afectar negativamente la productividad económica de los padres. Cuando un niño muere de insuficiencia cardíaca, el impacto económico se magnifica enormemente debido al número de años potencialmente productivos perdidos por su muerte. Por estas y otras razones, la insuficiencia cardíaca en los niños es un problema grave de salud pública. ¹

Además, un número creciente de niños con insuficiencia cardíaca está alcanzando la edad adulta debido a la exitosa aplicación de los tratamientos médicos y mejores resultados de la cirugía cardíaca congénita. Una mayor comprensión de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca en la infancia puede ayudar a informar a estrategias terapéuticas una vez que estos niños se convierten en adultos. Además, dada la reciente explosión de la investigación en el impacto del desarrollo cardíaco y cardiogenetica en la enfermedad cardiovascular pediátrica, no es fuera de la posibilidad de un descubrimiento pediátrico a realizarse que beneficiará también a los adultos con insuficiencia cardíaca. ¹

Por eso nuestra intención de empezar a brindar a los lectores pediátricos un repaso de la guías clínicas acerca insuficiencia cardiaca en el grupo pediátrico. Esta es una reciente revision de los Dres Cadenas y Cabrera en nuestra institución. Espero que se disfrute.

Referencias:

¹ Hsu, D; Pearson G. Advances in Heart Failure. Circulation: Heart Failure.2009; 2: 63-70

 

SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN PEDIATRÍA

Síndrome de Insuficiencia Cardiaca Aguda (SICA) es definido  como la nueva aparición o inico (new-onset) de disfunción cardiaca o descompensación crónica de fallo cardiaco con síntomas que requieren hospitalización. SICA puede ser causado por la falta de función del miocardio o por pérdida caracterizada por una dilatación o hipertrofia del ventrículo. La disfunción cardiaca puede manifestarse principalmente como sistólica, diastólica o mixta. Los síntomas clínicos pueden variar significantemente durante el proceso donde la enfermedad esta progresando y puede no haber una correlación entre los síntomas clínicos y los cambios en la función cardíaca. SICA es progresiva y con frecuencia es fatal, pero la disfunción y remodelación cardiaca puede mejorar espontáneamente o como resultado de tratamiento. En términos fisiológicos, SICA son síndromes clínicos caracterizados por el suministro inadecuado de oxígeno periférico en reposo o durante un período de estrés, causado por disfunción cardiaca. El manejo clínico de pacientes variará depediendo de la presentación de los síntomas de SICA.

Tabla 1. Presentación clínica de SICA

Caliente y Seco Estos síntomas representan disfunción asintomática ventricular (presiones de llenado normales y perfusión adecuada). El enfoque principal es en la prevención del progreso y decompensación de la enfermedad	Caliente y Humedo Es la presentación más común.  Se caracteriza por presiones de llenado elevadas, edema pulmonar con una perfusión adecuada.
Frio y Humedo Se caracterizada por elevadas presiones de llenado  y mala perfusión	Frio y Seco Condicion crítica.  Es la presencia de presiones normales de llenado con perfusión no adecuada. Los pacientes que presentan estos síntomas requieren tratamiento agresivo para minimizar el trabajo del miocardio.

Etiologia: SICA usualmente resulta por causa de cardiomiopatia dilatada pero tambien puede ser causado por cardiopatia congenita, especialmente en pacientes con procedimientos paliativos previos o insuficiencia renal primaria.

Criterios de Inclusión:

Edad: <18 anos de edad

Falla cardiaca crónica o con decompensación aguda

Nueva descompensación e insuficiencia cardiaca aguda

Shock cardiogénico

Criterios de Exclusion:

Adultos >18 anos de edad

Neonatos con edad post-menstrual <35 semanas

Infantes con una necesidad potencial de infusión de prostaglandinas

Infantes recibiendo prostaglandinas

Diagnostico Diferencial:

Shock

Insuficiencia Respiratoria

Gastroenteritis

Hepatitis

Enfermedad pulmonar primaria- asma, bronquiolitis, neumonia

Disfunción renal y exceso de volumen

 

Evaluación Diagnóstica:

Respiratorio*: aumento del trabajo respiratorio, taquipnea, o disnea en reposo o con mínimos esfuerzos.

Cardíaco: Defectos cardíaco congénitos (CHDs) con o sin intervención quirúrgica. Puede incluir defectos ducto-dependientes para perfusión sistémica o pulmonar o CHDs con un flujo aumentado de izquierda a derecha.

Nutricional: aumento o pérdida de peso;

Gastrointestinal*: náuseas y/o vómitos

Genitourinario: disminución en la producción de orina

Actividad: patrones de sueño (durmiendo mal o durmiendo excesivamente)

*Presentación con síntomas respiratorios y gastrointestinales que no están proporcionados en la historia, pueden ser indicativos de SICA.

Neonatos/Infantes:

Irritabilidad

Alimentación (generalmente mala alimetación, se cansa facilmente, tiempo extendido para terminarse el biberon, taquipnea en el momento de alimentacion, diaforesis)

Asfixia perinatal, taquiarritmias incesantes, miocarditis neonatal, anemia severa.

Ninos/Adolescentes:

Intolerancia al ejercicio

Fatigabilidad

Ortopnea y/o disnea paroxística nocturna

Edema como consecuencia de una sobrecarga líquida

 

Historial/ Antecedentes Medicos

Edad de presentación de la enfermedad debe guiar la evaluación de los antecedentes médicos. Todas la historias clínicas deben de incluir:

• Antecedentes virales
• Antecedentes familiares
• Antecedente de transplante cardiaco
• Presencia de insuficiencia cardiaca crónica
• Defectos cardiacos congénitos existentes
• Intervención médica o quirúrgica de cardiopatía coronaria
• Cardiopatia reumática
• Hipotiroidismo
• La enfermedad de Kawasaki
• Cancer/ Quimioterapia

 

Examen Físico:

La gravedad de SICA está basada en el aspecto clínico general y el comportamiento del paciente, incluyendo el estado de alerta del niño, esfuerzo respiratorio, y habilidad para ingerir líquidos/alimentos.

Un examen físico completo debe realizarse. La combinación de hallazgos clínicos es lo mas predecible al determiner SICA. Los síntomas mas comunmente asociados con SICA incluye:

• Disnea o aumento del trabajo respiratorio
• Taquipnea
• Sibilancias (especialmente durante el inicio de la enfermedad)
• Hepatomegalia
• Náusea o vómito
• Dolor o molestia abdominal
• Fatiga o disminución del nivel de actividad
• Edema periférico

Otros signos incluye: taquicardia, galope, piel fría, tos e hipertensión. Soplos cardiacos; desdoblamiento anormal del segundo ruido cardiaco, clicks, pulsos y una disminución en la saturacion de oxígeno pueden ser indicativos de SICA.

Neonatos e infantes presentan irritabilidad o letargo (falta de energia) y síntomas de dolor especialmente al alimentarse.

Exámenes Diagnósticos:

Examenes diagnosticos y de laboratorio son herramientas útiles para proveer información adicional para el diagnóstico de SICA.

Pruebas de diagnóstico inicial:

Radiografía de tórax para evaluar cardiomegalia (un índice cardiotorácico de >0.55 en infantes y >0.5 en ninos)

Niveles de péptido natriurético tipo B (BNP)

Hemograma completo

Química Sanguínea

Una muestra capilar o gasometría arterial puede ser incluida en la evaluación inicial si shock, insuficiencia respiratoria inminente o síntomas de hypoxia están presents.

Electrocardiograma para evaluar o comprobar la presencia de arritmias; resultados pueden incluir dilatación auricular, hipertrofia ventricular, cambio en segmento ST o la forma de la onda T. El electrocardiograma es más útil en casos de SICA causados por miocarditis, arteria coronaria izquierda anómala de origen de la arteria pulmonar (ALCAPA), cardiomiopatia inducida por arritmias, o cardiomiopatia restrictiva.

Consulta con un cardiólogo es recomendado si la evaluación inicial es indicativa de SICA.

 

Pruebas de diagnóstico subsecuente

El Ecocardiograma (ECO) es la manera más precisa de rápidamente evaluar función cardiaca. La anatomía cardíaca es facilmente evaluada y estimaciones de gradientes, derivaciones y gasto cardiaco pueden ser determinados.

Principios de Manejo Clínico General

Los objetivos iniciales de la terapia incluye un alivio de los síntomas y estabilización respiratoria y hemodinámica. Tener acceso intravenoso rápido es necesario para administrar medicamentos  de manera adecuada.

• Tratamiento de primera línea: es recomendada si existe evidencia de exceso de volume o fluidos, incluye diuréticos.

Administración de oxígeno y morfina pueden llegar a ser necesarios para inicialmente poder manejar los síntomas.

• Inhibidores de la ECA, vasodilatadores, pueden beneficiar al paciente en caso de presion de llenado elevada y perfusión mala. Inotrópicos (dobutamina, dopamina y milrinona) pueden también ser usados en casos donde el paciente posea mala perfusión y/o aquellos resistentes a diuréticos
• Aquellos pacientes que presentan una presión de llenado normal y mala perfusión normalmente estan gravemente enfermos y requieren de rápida intervención con agentes inotrópicos.

Vasodilatadores pueden no ser beneficiosos en este grupo de pacientes ya que puede empeorar la perfusión en aquellos con una presión arterial marginal. Adicionalmente, la adición de terapias alternas, como epinefrina y vasopresina  pueden llegar a ser necesarias.

Personal de salud involucrado en el cuidado de pacientes que presentan SICA e insuficiencia cardiaca crónica debe de evaluar la historia clínica y el examen físico para determinar si se debe  continuar el mismo tratamiento o si hay que ajustarlo basado en la presentación y síntomas del paciente.

 

Consultas y Referencias:

Consulta con un cardiólogo es recomendado para todos los pacientes que se presentan en la sala de emergencias con síntomas de SICA.

 

Manejo Después de Presentación Inicial:

O2 y medidas de confort

BNP, biometría hemática, Chem 10, +/- de gases de sangre, radiografía de tórax, electrocardiograma

Todos los pacientes necesitan al menos una vía intravenosa periférica.

Consultar con el cardiólogo para la evaluación de el estado clínico/y el tipo de presentación de la enfermedad

Ordenar un ecocardiograma

Preparar al paciente para admisión

Si el paciente presenta falla respiratoria inminente o real, o colapso cardiovascular:

• Resucitar y estabilizar
• Colocación de catéter-periférico vs central (catéter central es necesario en caso de shock)
• O2 y medidas de comfort
• Consultar evaluación con un cardiólogo

 

Resumen de Manejo basado en escenarios de presentación clínica:

1- Caliente y Húmedo

Se presenta con presiones de llenado elevada, edema pulmonar y perfusión adecuada.

Diuréticos

Continuar medicamentos crónico para insuficiencia cardíaca

Considerar reducción de la poscarga y vasodilatadores

Uso ligeramente sintomático de medicamentos orales:

• Captopril <1 mo
• Enalapril > 1mo

Uso moderado de medicamentos IV

• Milrinona
• Nitroprusiato de Sodio

Anadir inhibidores ACE en caso de que ya no esté siendo utilizado

 

2-Frio y Húmedo

Se presenta con presiones de llenado elevadas y mala perfusión

Continuar diureticos

Vasodilatadores/Milrinona si (el paciente tiene una presión normal)

Continuar con medicamentos para insuficiencia cardiaca a menos de que el paciente este hipotenso  y/o tenga la creatinina elevada

Si el paciente esta hipotenso, anadir dopamina o epinefrina a dosis bajas

 

3-Frio y Seco

Se presenta con una presión de llenado normal y perfusión no adecuada

No administrar diuréticos

Utilizar vasodilatadores/Milrinona (si el paciente presenta presión normal)

Continuar medicamentos de insuficiencia cardiaca crónica a menos de que el paciente sea hipotenso y/o tenga la creatinina elevada

Si el paciente esta hipotenso, anadir dopamina o epinefrina a dosis bajas.

 

En caso de que no se logre un alivio sintomático con el el tratamiento y estrategias iniciales, considerar:

• Aumentar el tratamiento de diuréticos
• Intensificar inotrópicos
• Intensificar soporte respiratorio

En caso de no poder alcanzar alivio sintomático con diuréticos, inotrópicos y soporte respiratorio, considerar soporte mecánico

 

Criterio de Admisión

A NICU/PICU/CvICU

Fallo respiratorio inminente

Dificultad respiratoria

Arritmias inestables

Bloqueo auriculoventricular completo

Requerimiento continuo de vasodilatadores, péptidos natriuréticos, o soporte inotrópico

Defecto complejo congénito del corazón

Requerimiento de narcóticos IV para mejorar confort

 

Admisión a área de Cuidados Intermedios??

En caso de circunstancia agravante de insuficiencia cardiaca en presencia de insuficiencia cardiaca crónica que mejora con el tratamiento inicial.

Criterios de traslado del Intensivo a cuidados intermedios

Tolerancia de nutrición (por boca o por sonda)

Paciente ya no requiere de vasodilatador contínuo, péptido natriurético, o soporte inotrópico o la dosis de inotrópico se ha estabilizado

Requerimiento de O2 removido exitosamente

Sin requerimientos de tratamiento para arritmias en las últimas 24 horas

Mejora o función ventricular estable

Criterios para dar de alta

Paciente en condiciones estables, o en un estado compensado con administración de medicamentos orales

 

 

Bibliografia

Nohria, A., Tsang, S. W., Fang, J. C., Lewis, E. F., Jarcho, J. A., Mudge, G. H., & Stevenson, L. W. (2003). Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 41(10), 1797-1804.

Forrester, J. S., Diamond, G., Chatterjee, K., & Swan, H. J. (1977). Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets (first of two parts). New England Journal of Medicine, (295), 1356-62.

 

Caliente y Seco Estos síntomas representan disfunción asintomática ventricular (presiones de llenado normales y perfusion adecuada). El enfoque principal es en la prevención del progreso y decompensación de la enfermedad

Caliente y Humedo ·         Se presenta con presiones de llenado elevada, edema pulmonar y perfusion adecuada. ·         Diuréticos ·         Continuar medicamentos crónico para insuficiencia cardiaca ·         Considerar reducción de la poscarga y vasodilatadores Uso ligeramente sintomático de medicamentos orales: –          Captopril <1 mo –          Enalapril > 1mo Uso moderado de medicamentos IV –          Milrinona –          Nitroprusiato de Sodio Anadir inhibidores ACE en caso de que ya no este siendo utilizado

Frio y Humedo ·         Se presenta con presiones de llenado elevadas y mala perfusión ·         Continuar diuréticos ·         Vasodilatadores/Milrinona si (el paciente tiene una presión normal) ·         Continuar con medicamentos para insuficiencia cardiaca a menos de que el paciente este hipotenso  y/o tenga la creatinina elevada ·         Si el paciente esta hipotenso, anadir dopamina o epinefrina a dosis bajas

Frio y Seco ·         Se presenta con una presión de llenado normal y perfusión no adecuada ·         No administrar diuréticos ·         Utilizar vasodilatadores/Milrinona (si el paciente presenta presión normal) ·         Continuar medicamentos de insuficiencia cardiaca crónica a menos de que el paciente sea hipotenso y/o tenga la creatinina elevada ·         Si el paciente esta hipotenso, anadir dopamina o epinefrina a dosis bajas