El embarazo es una etapa importante para la mujer, que conlleva cambios fisiopatológicos que requieren la adaptación del sistema cardiovascular, estos cambios por sí solos, en mujeres sanas, conllevan riesgos durante el embarazo y labor de parto.[1] A través del tiempo, el 90% de las pacientes con cardiopatía congénita, en países desarrollados, sobreviven a la adultez y la mitad de esta población está constituida por mujeres en etapa reproductiva. Por lo tanto, la mujer con cardiopatía congénita y embarazada se asocia a un mayor riesgo y merece una atención especial. La prevención de las complicaciones cardiovasculares como arritmias, insuficiencia cardíaca y empeoramiento de la cardiopatía congénita de base es el principal objetivo durante el manejo de estas gestantes, ya que éstas aumentan la morbi-mortalidad tanto de la madre como del feto.[1]

Cambios fisiológicos durante el embarazo

Durante el embarazo, el gasto cardíaco se necesita incrementar por encima del 50%, permitiendo la circulación fetal. Hay una disminución del 30-40% de las resistencias vasculares, el volumen plasmático se expande en el primer y segundo trimestre inducido por la demanda metabólica del feto. Mientras se incrementa el volumen sistólico, con el avance de la gestación, hay un aumento de la frecuencia cardíaca. Los diámetros ventriculares y de la raíz aórtica aumentan durante el embarazo.

Por otro lado, el descenso de las resistencias vasculares periféricas es de alrededor del 30% y constituye un factor fundamental de los cambios fisiológicos durante la gestación. Esta reducción de la poscarga se debe a que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resistencia.

Los cambios hormonales influyen en la integridad de la pared de los vasos sanguíneos. La estructura de la pared aórtica tiene una composición levemente más débil que puede aumentar el riesgo de disección aórtica en mujeres con enfermedad aórtica. Además, el embarazo es conocido por su estado de hipercoagulabilidad.

En general, el flujo uteroplacentario es menor en las mujeres con cardiopatías congénitas en comparación a una paciente embarazada sana, lo que está asociado a resultados adversos del feto y el neonato.

Estratificación de Riesgo 

Se estima el riesgo de acuerdo a las complicaciones maternas durante y después del embarazo. La clasificación de riesgos proporcionada por la Organización Mundial de la Salud (mWHO), es un paso importante en el reconocimiento de riesgos.[1] La estratificación se basa en los diagnósticos subyacentes, así como también puede dar instrucciones sobre a quién se debe derivar inmediatamente (Tabla 1). Además, se encuentran disponibles dos herramientas de riesgo clínico (puntuación de riesgo): el CARPREG II (Enfermedad Cardiovascular en Embarazadas) y el ZAHARA (Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijking) (Tabla 2).

En mujeres con cardiopatía congénita, la clasificación de la mWHO parece ser más certera para la estratificación del riesgo, pero la adición de características clínicas permitirá además una estrategia individualizada.[1]

Diferentes estudios tuvieron diferentes resultados considerando que no todas las cohortes se enfocaron solo en cardiopatías congénitas, entre otras cosas (Tabla 2). [2–4]

Tabla 1. Asesoramiento según la Clasificación de la mWHO

Recomendaciones

A las pacientes hipertensas pulmonares se le debe de dar un seguimiento cercano, con terapias avanzadas y el parto debe de ser con un equipo multidisciplinario con experiencia en hipertensión pulmonar.[1,5] En estas pacientes el seguimiento debe de ser antes y después del parto debido a alto riesgo de tromboembolismo en el posparto. En el caso del Síndrome de Eisenmenger, existe una contraindicación absoluta para embarazo.

Por otra parte, se desaconseja el embarazo en madres con cianosis severa con saturación por debajo de 85%, como en el caso de cardiopatías congénitas cianógenas reparadas con mala evolución o no reparadas, por la alta posibilidad de óbito o aborto espontáneo.

Se debe de aconsejar a las mujeres con enfermedades aórticas con dilatación de la raíz aortica mayor de 45mm seguimiento cercano y cesárea debido a la posibilidad de disección aórtica.

En el caso de las drogas las cuales sabemos que pueden cruzar la barrera placentaria y llegar a la circulación fetal, es importante la revisión de las guías realizadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA).

En pacientes con válvulas mecánicas, el equipo multidisciplinario debe de estar atento al riesgo de trombosis y hemorragias considerando que éste es alrededor de un 57%.[1]  Además, se recomienda revisar las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el manejo de la anticoagulación ya que la misma es un reto. [5] Es importante destacar que en las pacientes que están en antagonistas de baja carga de vitamina K, como la warfarina, se deben de cambiar a algún tipo de heparina durante el primer trimestre. [5] Luego, durante el segundo trimestre se puede volver a usar antagonistas de baja carga de vitamina K hasta la semana 36 para evitar la trombosis por la heparina.

Durante el asesoramiento se debe de hablar sobre el riesgo de la madre y el feto, los medicamentos, y el riesgo de recurrencia de alguna cardiopatía congénita en el bebe.

Se debe de aconsejar métodos anticonceptivos a esas pacientes sexualmente activas o con condiciones de alto riesgo. Sin embargo, se sabe que los medicamentos anticonceptivos orales están asociados a un incremento de los eventos tromboembólicos.

Por su parte, la falla cardíaca que atente contra la vida de la madre se debe de tratar sin restricciones.

Conclusión

Este artículo realizó una fusión complementando lo que faltaba de los estudios y añadieron a la información otros que amplían el rango de riesgo, más que solo asesoramiento.

La tabla que conecta el riesgo cardiovascular materno con el riesgo obstétrico y el riesgo fetal y neonatal integra e individualiza cada paciente de acuerdo al diagnóstico de base y su repercusión hemodinámica, previo a la gestación. Además, en ésta, podemos observar como la prematuridad va desde un 9% hasta un 88% dependiendo de la cardiopatía de base.[1]  Por lo tanto, este gran porcentaje es un argumento a favor de todos los esfuerzos que se han venido haciendo para poder evaluar de forma efectiva a esas pacientes y poder evitar embarazos en pacientes de muy alto riesgo.

Otra característica buena de esta revisión es que incluye el método de contracepción evaluando en cada contexto cuál sería la mejor opción. Conjuntamente, toma en cuenta de manera más específica la hipertensión pulmonar y le permite al equipo multidisciplinario proveer un asesoramiento puntual o específico a cada embarazada de acuerdo a los riesgos que signifique su cardiopatía específica o repercusión de la misma.

En nuestros países de Latino América tenemos la necesidad de cambiar el panorama debido a que la población de cardiópatas no sobrevive más allá del 50% aproximadamente pues nuestros programas en su mayoría no sobreviven a la falta de recursos y concientización de que las cardiopatías son un problema de salud pública. De modo tal, que aquellas que sobreviven no son enviadas, en su mayoría, al cardiólogo de cardiopatías congénitas para su seguimiento y, por lo tanto, no se logra formar un equipo multidisciplinario con obstetras, neonatólogos, y cardiólogos.   Sería de sumo interés formar y concientizar equipos que se dediquen al asesoramiento y estratificación de esas pacientes que así lo ameriten haciendo notar que las cirugías de cardiopatías complejas, específicamente en nuestro país, son poco frecuentes, de tal manera, nos tocará ver más a menudo aquellas con hipertensión pulmonar severa, Síndrome de Eisenmenger, o cardiopatía congénita cianógena no corregida.

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Referencias

[1]    van Hagen IM, Roos-Hesselink JW. Pregnancy in congenital heart disease: risk prediction and counselling. Heart 2020;106:1853-61.

[2]    Silversides CK, Grewal J, Mason J, Sermer M, Kiess M, Rychel V, et al. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study. J Am Coll Cardiol 2018;71:2419-30.

[3]    Greutmann M, Silversides CK. The ROPAC registry: a multicentre collaboration on pregnancy outcomes in women with heart disease. Eur Heart J 2013;34:634-5.

[4]    Balci A, Sollie-Szarynska KM, van der Bijl AGL, Ruys TPE, Mulder BJM, Roos-Hesselink JW, et al. Prospective validation and assessment of cardiovascular and offspring risk models for pregnant women with congenital heart disease. Heart 2014;100:1373-81.

[5]    Moťovská Z, Hutyra M, Pařenica J. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2019;61:e195-236. https://doi.org/10.33678/cor.2019.018.