La aspirina se usa ampliamente en la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. La aspirina en dosis bajas también se usa ampliamente para prevenir la preeclampsia y el retraso del crecimiento fetal. Sin embargo, el uso de la misma durante el embarazo es todavía controvertido. Desde 1985, cuando se informó que la aspirina era eficaz en obstetricia, numerosos estudios han intentado determinar su efecto en dosis bajas sobre la morbilidad de la preeclampsia, pero no han sido concluyentes en algunos aspectos. Las pautas para la aspirina en la prevención de la preeclampsia son diferentes en diferentes países y regiones. Este artículo resume los avances de la investigación, los mecanismos de acción y las perspectivas de aplicación de la aspirina en la prevención de la preeclampsia, brindando una base teórica para el uso racional de la aspirina en mujeres embarazadas.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que 295.000 mujeres y adolescentes fallecieron en 2017 como consecuencia de complicaciones en el embarazo y el parto y que aproximadamente el 99% de estas muertes ocurrieron en lugares con pocos recursos ^1,2.

En comparación con el año 2000, cuando hubo un número estimado de 451.000 muertes maternas, se observa que ocurrió una reducción del 35% en la mortalidad materna en este período (entre 2000 y 2017) ¹. Sin embargo, la mortalidad en 2017 todavía estaba lejos de la Meta 3.1 de los Objetivos del Desarrollo Sostenible, que es “reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos para el año 2030” ^1,2. Es por lo tanto necesaria una acción continua en todos los países para que sean adoptadas estrategias que reduzcan esta mortalidad ^1,2.

También según la OMS, la hemorragia, la enfermedad hipertensiva gestacional (EHG) y la sepsis son responsables de más de la mitad de todas las muertes maternas en el mundo y se admite que casi dos tercios de la carga global de enfermedades maternas y neonatales podría reducirse mediante la incorporación y adaptación de los resultados de las investigaciones actualmente disponibles, considerando que existen intervenciones, a un costo razonable, para la prevención o el tratamiento de prácticamente todas las complicaciones maternas ¹.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA GESTACIONAL

La EHG (que comprende la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional, la preeclampsia/eclampsia y la preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica) representa aproximadamente el 14 % de todas las muertes maternas, y la mayoría de estas muertes podrían prevenirse mediante la provisión de atención médica oportuna y eficaz para las mujeres que tienen esta complicación ^1,2,3.

Además de una alta mortalidad, la EHG también determina complicaciones maternas agudas (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, disección coronaria espontánea, miocardiopatía periparto) y también complicaciones fetales o neonatales (bajo peso al nacer, parto prematuro, muerte fetal, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto) ^{3, 4}. Además, las mujeres con EHG, así como los hijos de este embarazo, también tienen un mayor riesgo futuro de enfermedad cardiovascular ^3,4.

La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica, diagnosticada a partir del inicio de la hipertensión después de la vigésima semana de gestación, asociada a la presencia de al menos otra complicación que incluye proteinuria, disfunción orgánica materna o disfunción uteroplacentaria ^3,4,5.

Esta enfermedad determina del 2 al 8% de las complicaciones relacionadas con el embarazo, provocando anualmente más de 50.000 muertes maternas y más de 500.000 muertes fetales en todo el mundo ⁵.

Su fisiopatología se asocia a infiltración trofoblástica superficial e insuficiente de las arterias espirales, lo que conduce a hipoxia e isquemia uteroplacentaria ³. Como consecuencia, se produce una intensa respuesta inflamatoria sistémica, disfunción endotelial y liberación de factores bioactivos por parte de la placenta y del organismo materno, con lesión vascular extensa, que conduce a hipertensión, trastornos de la coagulación, insuficiencia hepática y renal, así como convulsiones (que caracterizan a la eclampsia) ^3,4,5.

Los tratamientos actualmente disponibles para la EHG se enfocan en la hipertensión materna y las convulsiones, pero la única «cura» para la preeclampsia es el parto, que a menudo es prematuro ^3,4,5.

Por lo tanto, las estrategias de prevención de la PE son necesarias y urgentes para reducir la alta morbimortalidad materna y fetal que esta enfermedad determina, y que contribuye a que la EHG permanezca hoy como la segunda causa de mortalidad materna a nivel mundial ^1-5.

COMENTARIO DEL ARTÍCULO

En este contexto, el artículo de Ren et al ⁶ ofrece una revisión integral y actualizada de una importante estrategia de prevención de la PE, a través del uso de bajas dosis de aspirina en gestantes con riesgo de desarrollar esta enfermedad ⁶.

Los autores llaman la atención sobre el hecho de que desde el trabajo inicial con aspirina para la prevención secundaria de la hipertensión durante el embarazo, utilizando una dosis de 600 mg ⁷ , se han realizado numerosos otros estudios (numerosos ensayos clínicos y metanálisis) desde entonces, con dosis que van desde 50 a 150 mg, y han aportado evidencia científica sobre el beneficio de su uso, que pasó a formar parte de las recomendaciones en las guías publicadas sobre el tema desde 2014 hasta 2022 ^1,3,8-14.

Existe, por tanto, consenso en las diversas guías de que la aspirina en dosis bajas, entre 75 y 162 mg, comenzando entre las 12 y 16 semanas de gestación, reduce el riesgo de PE y eventos adversos relacionados entre un 10 y un 20 % en mujeres que presentan riesgo moderado o alto de PE ^1,3,6.

Hay evidencias que apuntan a que la eficacia de la aspirina aumenta con el aumento de la dosis ⁶. Sin embargo, aumentar la dosis también puede aumentar el riesgo de hemorragia materna, así como desencadenar los efectos negativos de la antiagregación plaquetaria en el feto, considerando que la aspirina atraviesa la barrera placentaria ⁶. Por esta razón, la OMS recomienda el uso de 75 mg de aspirina por día para la prevención de la PE en mujeres con riesgo moderado a alto ¹.

Los factores de riesgo para PE se presentan como de riesgo alto, moderado o bajo y se mencionan en la tabla 1 a continuación ^1,3.

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia (referencias 1,3)

Según la OMS, esta no es una lista definitiva y puede adaptarse o complementarse en función de la epidemiología local de la PE ¹.

Los autores también presentan un análisis de cómo los múltiples efectos de la aspirina, que resultan en niveles reducidos de tromboxano A2 (TXA2), prostaciclina elevada (PGI2), factor de crecimiento placentario reducido (sFlt-1), aumento de la proliferación/invasión de células trofoblásticas, además de la acción inflamatoria, favorecen su papel en la prevención de la PE y de sus complicaciones ⁶. En este análisis, queda clara la complejidad de la patogenia de la PE y la necesidad de más estudios para dilucidar el mecanismo subyacente de esta enfermedad, y que podrán contribuir a mejorar el diagnóstico y el tratamiento ⁶.

Con base en los estudios científicos y guías publicados, Ren et al también discuten la falta de consenso observada sobre el momento de inicio del uso de aspirina, que varía entre las 11 y las 20 semanas de gestación ⁶.

En la última guía publicada sobre el tema, la American Heart Association mantiene el intervalo entre las 12 y las 16 semanas para el inicio del tratamiento ³, mientras que la OMS recomienda que el tratamiento debe iniciarse en la semana 20 de gestación o tan pronto comience la atención prenatal ¹.

Los autores también se refieren a que las gestantes con indicación para el uso de aspirina pueden presentar resistencia clínica (cuando no hay prevención de eventos isquémicos) o resistencia de laboratorio (cuando no hay inhibición de la agregación plaquetaria ^{in vitro}) al fármaco, lo que las expone a la PE, a pesar del uso del medicamento ⁶. Existe evidencia de que un tercio de los casos de resistencia a la aspirina están determinados genéticamente, sin embargo, la escasez de estudios realizados en mujeres embarazadas debe incentivar el avance de la investigación en esta área, antes que se pueda aplicar este concepto y sus repercusiones en las guías sobre la prevención de la PE ⁶.

CONCLUSIÓN

El artículo de Ren et al apoya el uso seguro de la aspirina en dosis bajas (75 a 150 mg) para la prevención de la PE y de sus complicaciones, en mujeres embarazadas con riesgo moderado a alto de desarrollarla. La aspirina debe ser utilizada diariamente, por la noche, a partir de la semana 12 de gestación, como recomiendan las últimas guías ^1,3,10-14.

Aún deben investigarse cuestiones relacionadas con la eficacia y la seguridad de dosis más altas de aspirina, su uso en mujeres embarazadas con bajo riesgo de PE, así como el papel de otros agentes antiplaquetarios en el escenario de la prevención de la PE ^1,3,6.

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REFERENCIAS

1.WHO recommendations on antiplatelet agents for the prevention of pre-eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2021. 81 pages.

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