Un tema crucial que parece desconocido

La anticoagulación en embarazadas con válvula mecánica es de gran relevancia para la salud materno-fetal, ya que implica un delicado balance entre el riesgo de trombosis valvular, el riesgo de sangrado y malformaciones fetales. Se trata de una situación clínica compleja que requiere de un manejo individualizado y multidisciplinario, con la participación de la paciente y su familia.

Las válvulas mecánicas son dispositivos que se implantan en el corazón para reemplazar las válvulas nativas dañadas por diversas causas, como la fiebre reumática, cardiopatías congénitas, endocarditis infecciosa, entre otras. Estas prótesis tienen la ventaja de ser más duraderas que las biológicas, pero tienen el inconveniente de requerir anticoagulación permanente para prevenir la formación de trombos sobre su superficie, que pueden obstruir el flujo sanguíneo o embolizar a otros órganos (1).

La anticoagulación en las gestantes con válvula mecánica representa un desafío terapéutico, pues tanto el estado protrombótico de la gestación, como el uso de anticoagulantes disponibles para uso durante el embarazo se asocian con la posibilidad de desenlaces desfavorables tanto en la madre como el bebé.  La warfarina, anticoagulante de elección en portadores de válvulas mecánicas, atraviesa la placenta y puede causar malformaciones fetales, especialmente en el primer trimestre, así como sangrado fetal y aborto espontáneo, aunque la evidencia actual sugiere que su riesgo es mucho menor cuando las dosis requeridas para alcanzar un INR en metas es baja (menor o igual a 5 mg día). La heparina de bajo peso molecular, un anticoagulante inyectable que no atraviesa la placenta, tiene menor riesgo de complicaciones fetales, pero tiene mayor riesgo de trombosis valvular materna e incluso de muerte. Además, su dosificación requiere un control frecuente de niveles de antifactor Xa en sangre (2). Esto parece explicar porque en el registro europeo de embarazo y enfermedad cardíaca (ROPAC por sus siglas en inglés) sólo 58% de las mujeres con válvula mecánica tuvieron un embarazo sin eventos adversos, con tasas de trombosis valvular del 4.7%, hemorragia en el 23% y una mortalidad del 1.4%. Es de resaltar que de los casos de trombosis valvular (10 en total de 212 pacientes con válvula mecánica), 5 se presentaron en el primer trimestre y en todos los casos cambiaron la warfarina por una heparina, mientras los otros 5 casos fueron en el resto del embarazo con distintos esquemas de anticoagulación. Además, propio de las diferencias económicas, se reportaron 2 trombosis valvulares mecánicas en África (ambos casos venían sin mediciones de antifactor Xa), pero así mismo 4 casos de trombosis se reportaron en Europa, a pesar de tener mediciones adecuadas de antifactor Xa, lo cual nos muestra por un lado las diferencias en seguimiento de acuerdo a la disponibilidad de recursos, pero, por otro lado, el hecho que a pesar de un seguimiento adecuado, hay riesgo de trombosis con el uso de heparinas (3).

La evidencia actual sobre la anticoagulación en las embarazadas con válvula mecánica es escasa y heterogénea, lo que dificulta generalizar recomendaciones, aunque hay evidencia consistente con base en la cual las guías han definido las mejores recomendaciones posibles sobre los esquemas de anticoagulación en este escenario tan complejo. Es así como diferentes estudios y meta-análisis sugieren que los esquemas con warfarina a dosis bajas (menor o igual a 5 miligramos al día siempre y cuando se logre el INR terapéutico), parece ser el esquema ideal, incluso en el primer trimestre del embarazo; pero en caso de requerirse dosis mayores a 5 mg día para lograr la meta de INR, el tratamiento con una heparina en el primer trimestre y luego warfarina en el segundo y tercer trimestre (independiente de la dosis) parecen ofrecer una mejor relación riesgo-beneficio que los esquemas basados solo en heparina, siempre y cuando se use heparina no fraccionada con seguimiento estrecho del tiempo de protrombina activado o en caso de uso de heparinas de bajo peso molecular, monitorización con antifactor Xa, en ambas terapias buscando los valores metas según sea el caso. Estos esquemas se asocian con menor mortalidad materna y menor incidencia de trombosis valvular, sin aumentar significativamente el riesgo de malformaciones fetales (1-3).

No obstante, la elección del esquema anticoagulante debe hacerse de forma individualizada, teniendo en cuenta las características de la paciente, el tipo y posición de la válvula mecánica, el riesgo trombótico y hemorrágico, las preferencias y expectativas de la paciente y su adherencia al tratamiento (1). Además, se debe realizar un seguimiento estrecho y multidisciplinario, con la intervención de especialistas en cardiología, ginecología y obstetricia, hematología, anestesiología y neonatología. Así mismo, se debe brindar educación adecuada a la paciente y su familia sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, las medidas preventivas y los signos de alarma (1,2).

Teniendo en cuenta lo complejo del tema y la falta de datos al respecto en América Latina, realizamos un estudio en Medellín, Colombia, evaluando las pacientes remitidas a una clínica cardio-obstétrica de un centro de referencia, que tenían prótesis valvular mecánica, con el objetivo de identificar y describir las principales complicaciones que se presentan, si eran prevenibles o no y su impacto en desenlaces cardiovasculares, obstétricos y neonatales. Se tomaron del Registro de Embarazo y Enfermedad Cardíaca (REMEC) de la clínica cardio-obstétrica del Hospital Universitario San Vicente Fundación, las pacientes atendidas con válvulas mecánicas desde el 1 de enero de 2016 al 1 de noviembre de 2021 y se identificaron la frecuencia de eventos cardíacos maternos, eventos obstétricos y eventos neonatales; pero además se realizó una evaluación de las complicaciones tromboembólicas, se definió si los esquemas de anticoagulación que venía recibiendo la paciente al momento de ingreso al centro de referencia eran o no adecuados y se identificó la presencia de sangrado mayor. En caso de eventos adversos graves (definidos en el estudio), se estableció si estos eran o no prevenibles de acuerdo con los criterios del Harvard Medical Practice Study, que es una estrategia de evaluación de errores en la atención. Se realizó seguimiento hasta 6 meses posparto (4).

De 540 pacientes incluidas en el registro entre las fechas mencionadas, 22 pacientes tenían una prótesis valvular mecánica, con igual número en embarazos, lo cual correspondía al 4% de las pacientes del registro. Las pacientes tenían una edad media de 26.5 años, una clasificación de riesgo CARPREG II con una media de 6 puntos, el 86% de las pacientes estaban clasificadas en la escala de riesgo de cardiopatía y embarazo de la Organización Mundial de la Salud modificada como III y 14% como IV, lo que evidencia el alto riesgo de las pacientes en estos esquemas de clasificación. Las pacientes de riesgo más alto fueron aquellas que además de la prótesis valvular mecánica, tenían disfunción ventricular, hipertensión pulmonar asociada, enfermedad coronaria concomitante, aortopatía concomitante y antecedente de accidente cerebrovascular. De las 22 pacientes con prótesis valvular mecánica, había 8 pacientes con válvula en posición mitral, 9 en posición aórtica, 1 tricúspidea (de un ventrículo sistémico) y 4 pacientes con doble válvula mecánica (aórtica y mitral). Al momento de la primera evaluación en la clínica cardio-obstétrica de referencia, pacientes remitidas de otras instituciones de diferentes niveles de complejidad, el 72.7% tenían un esquema de anticoagulación inadecuado (INR subterapéutico, uso de heparinas sin mediciones de antifactor Xa o ausencia de anticoagulación), el 18.1% de pacientes estaban sin esquema de anticoagulación. Se tuvo una muy alta tasa de complicaciones relacionadas con la terapia anticoagulante inadecuada, ya que se presentaron 8 casos de trombosis valvular (36.3% de las pacientes), 4 pacientes con heparina de bajo peso molecular, sin mediciones de antifactor Xa (50%), 3 pacientes con warfarina, pero con INR subterapéutico (37.5%) y 1 paciente sin anticoagulación (12.5%). De estas pacientes con trombosis valvular, 3 requirieron cirugía valvular urgente (13.6%), mientras las otras 5 se resolvieron con manejo conservador. Las 4 pacientes que portaban doble válvula mecánica (aórtica y mitral) estaban con anticoagulación inadecuada y las 4 presentaron trombosis valvular (4).

En el análisis para definir si los eventos eran prevenibles, se detectaron 8 incidentes cardíacos graves (36% de las pacientes), de los cuales se consideró que 5 casos (el 62%) podrían haberse evitado. Las razones de estos eventos prevenibles fueron diversas en los casos evaluados, un caso relacionado con la paciente y los demás casos vinculados a un tratamiento inapropiado por parte del personal médico y obstáculos con su proveedor de atención médica (4).

Si bien no hubo casos de muerte materna (posiblemente relacionados con la evaluación multidisciplinaria rápida en un centro cardio-obstétrico de referencia y con experiencia en los casos con complicaciones), lo que es positivo comparado con la mortalidad del 1.4% en el ROPAC (3) y de hasta 4% en otras series (5), resultan muy preocupantes el resto de desenlaces ya mencionados (trombosis valvular y eventos prevenibles), además de la alta tasa de eventos adversos fetales y neonatales en el 45.5% de los embarazos. La mayoría de los eventos eran evitables si se hubiera instaurado un esquema óptimo de anticoagulación acorde a las recomendaciones de las guías que hay sobre el tema, reflejando el desconocimiento de estas (2,4). Además, el ROPAC mencionaba que “solo 58%” de los embarazos en gestantes con válvula mecánica no tenían complicaciones (3), mostrando ese número como algo desfavorable, que desafortunadamente es mejor que nuestros hallazgos, donde tan solo el 18% de las pacientes que llegaron con una válvula mecánica a nuestra clínica cardio-obstétrica no tuvieron complicaciones, con una altísima tasa de trombosis valvular de 36.3% (4), comparado con 4.7% en el ROPAC (3) hasta máximo 13.4% en otros reportes (5).

Tratando de entender estos resultados, encontramos que si tuviéramos en cuenta la definición del CARPREG II de valoración tardía como aquella primera evaluación por el grupo cardio-obstétrico luego de la semana 20 de gestación (6), el 59% de las pacientes lo cumplirían en nuestro estudio (4), pero debe tenerse presente que en el escenario de las gestantes con válvula mecánica la valoración debería ser mucho más rápida, tan pronto como se conozca la gestación, para poder definir y ajustar los esquemas de anticoagulación, por lo que sin dudas debe también educarse al personal médico en la remisión oportuna de estas pacientes. Igualmente preocupante, es que, ninguna paciente tuvo evaluación preconcepcional por Cardiología, además de diversos retrasos relacionados con la paciente, barreras del asegurador y el tratamiento inadecuado por el personal de salud que evaluó en primera instancia a las pacientes, por temores a la anticoagulación, lo que nuevamente demuestra la falta de conocimiento es este tema (4), donde destaca de acuerdo a nuestra experiencia, el hecho de que no solo los médicos de atención primaria, sino incluso hasta especialistas en cardiología, desconocen que las heparinas de bajo peso molecular no se deben usar si no se hace seguimiento con antifactor Xa. Es prioritaria, la necesidad de una mayor y mejor formación en temas de cardio-obstetricia en los programas de cardiología y en los diferentes eventos educativos de las sociedades científicas, ya que prevalece la creencia de que la warfarina no se puede usar en el embarazo, sin tener presente como dice el Dr. Nishimura, quien ha sido editor jefe de las guías de enfermedad valvular de la Sociedad Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés), que “los antagonistas de la vitamina K es un tratamiento aceptado y necesario para todas las pacientes con prótesis valvulares mecánicas para prevenir trombosis valvular y embolismo sistémico” (7)

Se requiere sin duda que las mujeres con prótesis valvular mecánica y sus médicos conozcan los riesgos significativos que implica el embarazo y la necesidad de una atención especializada en centros de experiencia y disminuir los eventos prevenibles en este escenario.

La anticoagulación en las embarazadas con válvula mecánica es un reto clínico que exige una actualización constante de los conocimientos científicos y una atención integral y humanizada a las pacientes, por lo que debemos buscar maneras de actualizar al personal médico que atiende a estas pacientes, solo así se podrá lograr un equilibrio óptimo entre la salud materna y fetal.

Autores:

Edison Muñoz Ortiz

Médico internista y Cardiólogo clínico

Líder clínico de la Unidad cardiovascular y pulmonar y líder de Cardiología de la clínica cardio-obstétrica del Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

Profesor de la Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia

Miembro de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía cardiovascular y de la Asociación Colombiana de Medicina Interna.

Fellow Sociedad Interamericana de Cardiología

Jesús Velásquez Penagos

Especialista en gineco-obstetricia y cuidado intensivo obstétrico

Líder de Obstetricia de la clínica cardio-obstétrica del Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

Profesor de la Universidad de Antioquía, Medellín, Colombia

Miembro de la Sociedad Colombiana de Ginecología y Obstetricia

Jairo Alfonso Gándara Ricardo

Médico internista y Cardiólogo clínico

Líder de la clínica de falla cardíaca e hipertensión pulmonar del Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

Profesor de la Universidad de Antioquía y Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín, Colombia

Bibliografía

1.Muñoz-Ortiz E, Velásquez-Penagos J, Gándara-Ricardo J et al. Anticoagulación en embarazadas con válvula mecánica cardíaca: reto clínico para el equilibrio materno y fetal. Ginecol Obstet Mex 2021;89(1):43-50.

2.Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink J, Baursachs J et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018;39(34):3165-3241.

3.Van Hagen IM, Roos-Hesselink JW, Ruys T et al. Pregnancy in women with a mechanical heart valve: data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC). Circulation 2015;132(2):132-142.

4.Aguilar-Molina OE, Velásquez-Penagos J, Herrera-Céspedes E et al. Desenlaces clínicos en embarazo de mujeres con prótesis valvular mecánica. Acta Med Colomb 2023;48(2):1-7.

5.Ashour ZA, Shawky HAF, Hussein MH. Outcome of Pregnancy in Women with Mechanical Valves. Tex. Heart Inst. J 2000;27(3):240–245.

6.Silversides CK, Grewal J, Mason J et al. Pregnancy outcomes with heart disease: the CARPREG II Study. J Am Col Cardiol 2018;71(21):2419-2430.

7.Nishimura RA, Warnes CA. Anticoagulation during pregnancy in women with prosthetic valves: evidence, guidelines and unanswered questions. Heart 2015;0:1-6.