En un paciente con Fracción de eyección <30%, ¿ Ud. indica CDI como prevención primaria?

En un paciente con Fracción de eyección <30%, ¿ Ud. indica CDI como prevención primaria?

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La respuesta es SI.

En la mayoría de ellos. La aseveración de la pregunta se refiere a las recomendaciones de las guías de prevención de muerte súbita (MS) cita (1). Esta indicación surge principalmente de 2 ensayos, SCD-HeFT y MADIT II (cita 2,3), en los cuales se randomizaron pacientes con Fey menor a 35% y 30%, respectivamente, a los cuales se les implantó un cardiodesfibrilador (CDI). En ambos se evidencia una reducción en la mortalidad (RRR 23% y 31%). Sin embargo en la población analizada de ambos trial se observan diferencias epidemiológicas. El MADIT II solo incluyó pacientes con miocardiopatía coronaria, y en el SCD-HeFT fueron el 53%. Asimismo no se incluyeron pacientes con enfermedad de Chagas. La reducción de la mortalidad no fue homogénea, esto implica que hubieron pacientes en los que no se observó modificación en end point primario, en los cuales el CDI no resultó en ningún beneficio. Es aquí dónde reside el particular dilema de la indicación basada sólo en la Fey.

A saber, en los distintos trials o registros realizados en pacientes con miocardiopatía con deterioro severo de la Fey, no todos los pacientes tienen implantado un CDI (4); Esto podría deberse a que la adherencia a la indicación de la guías no es ampliamente aceptada a nivel mundial (5), y que se necesita más información que implique una selección más precisa de los pacientes que presentarán mayor riesgo de muerte súbita que realmente necesiten CDI. Existen distintos trabajos que analizaron variables de predicción muerte súbita para la selección de pacientes con Fey menor a 35%, pero ninguno de ellos alcanza a predecir adecuadamente que pacientes tienen mayor riesgo arrítmico. (6,7) En este sentido es necesario la realización de un ensayo randomizado y prospectivo con múltiples variables que puedan vislumbrar que pacientes deben recibir un CDI, y quienes no, a pesar de una baja Fey. Pero hasta que ese día llegue creo que el CDI es la mejor opción.

  1. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NAM III, Freedman RA, Gettes LS, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Cardiol 2013;61:e6–75.
  2. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-237
  3. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346:877– 83.
  4. Johanna Sjo¨blom, Lina Ljung, Mats Frick, Marten Rosenqvist, and Viveka Frykman. Primary prevention of defibrillator implantation after myocardial infarction: clinical practice and compliance to guidelines. Europace 14, 4 : 490–495.
  5. Dario Di Toro. Failure to Follow the Guidelines for Implantable Cardioverter Defibrillator in Primary Prevention of Sudden Death. Argentine Journal Of Cardiology  2015,83 , 4 :359.
  6.  Bilchick KC, Stukenborg GJ, Kamath S, Cheng A. Prediction of mortality in clinical practice for Medicare patients undergoing defibrillator implantation for primary prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2012;60:1647–55.
  7. Kramer D, Friedman P, Kallinen L, et al. Development and validation of a risk score to predict early mortality in recipients of implantable cardioverter-defibrillators. Heart Rhythm 2012;9:42– 6.

Dres. Leonardo Celano y  Darío Di Toro,
Buenos Aires, Argentina

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