Coronavirus y su impacto cardiovascular

Coronavirus y su impacto cardiovascular

La enfermedad por coronavirus (COVID19) causada por “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” (SARS-CoV2), comenzó en Whuan, China, pero su rápida diseminación a nivel internacional ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a declararla una pandemia el 11 de Marzo pasado. 1 Es importante que los cardiólogos y la comunidad médica en general

La enfermedad por coronavirus (COVID19) causada por “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” (SARS-CoV2), comenzó en Whuan, China, pero su rápida diseminación a nivel internacional ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a declararla una pandemia el 11 de Marzo pasado. 1

Es importante que los cardiólogos y la comunidad médica en general conozca su impacto a nivel cardiovascular (CV). Debemos saber que la información hasta el día de hoy proviene, en su mayoría de China, de análisis retrospectivos y unicéntricos, o de casos reportados. Por lo tanto, los datos estadísticos probablemente no sean los reales, pero son los que hay disponibles a la fecha; y seguramente alguno de ellos tengan modificaciones al momento en que usted se encuentra leyendo esta revisión.

La infección por COVID19 impacta de manera directa la enfermedad cardiovascular (ECV). Los pacientes con ECV están predispuestos a la infección por COVID19, y a mayor riesgo de eventos adversos, además, la infección por sí misma se asocia a complicaciones cardiovasculares. 2,3 Por otro lado, las terapias utilizadas para el COVID19 pueden interactuar con fármacos cardiovasculares o impactar en el sistema CV.

Fisiopatología, epidemiología y características clínicas de COVID19

El SARS-CoV2, pertenece a la familia coronaviridae, es un virus de ácido ribonucleico (ARN). Su genoma es 96.2% idéntico a los coronavirus encontrados en murciélagos. Este virus puede utilizar la proteína enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) para ingresar a las células. La ACE2 está altamente expresada en células alveolares del pulmón, allí cumplen roles de protección pulmonar, que se pueden ver alteradas cuando el virus se encuentra unido a este receptor.

La infectividad del COVID19 es mayor que el de influenza, con un número reproductivo básico (Ro) estimado de 2.28.

Su mortalidad es mayor que la reportada en las últimas influenzas estacionales (0.1%), aunque menor que otros brotes por coronavirus como el SARS y MERS-CoV (9.6% y 34.4% respectivamente), pero el COVID19 tuvo más muertes que éstos últimos, dada su alta infectividad y gran cantidad de pacientes afectados. Sin embargo, su letalidad es incierta debido a varias razones, muchos pacientes pueden encontrarse asintomáticos y por lo tanto no diagnosticados, no todas las zonas geográficas cuentan con capacidad de realizar tests a todos los pacientes con sospecha, las complicaciones (y/o muerte) pueden suceder mucho después que el contagio (entre 2-3 semanas post-infección).

Se han propuesto 3 fases probables de la infección y su compromiso orgánico: estadío 1 (leve) o infección temprana; estadío 2 (moderado) con compromiso pulmonar con (IIa) o sin (IIb) hipoxia; y el estadío III (severo) donde prima la respuesta inflamatoria sistémica aumentada. 4

Su severidad clínica se ha reportado como leve 81.4% (fiebre, tos, disnea, mialgias, fatiga, diarrea y linfopenia), severa 13.9% y crítica 4.7%. 5 Los casos severos se presentan como neumonía, distrés respiratorio (SDRA), con o sin shock cardiogénico y/o distributivo. Aquellos más vulnerables son los ancianos y pacientes con comorbilidades.

Prevalencia de ECV en pacientes con COVID19

Un metanálisis de 6 estudios que incluyó 1527 pacientes con COVID19 evaluó la prevalencia de ECV y reportó 17.1% de hipertensión, 16.4% enfermedad cerebrovascular, y 9.7% diabetes. 2 Los pacientes que requirieron admisión a unidad de cuidados intensivos (UCI) tenían más comorbilidades que aquellos que no se admitieron. La tasa de mortalidad en 44.672 COVID19 confirmados en Wuhan, China fue 10.5%, 7.3% y 6.0% en aquellos con ECV, diabetes e hipertensión arterial, respectivamente, y notablemente mayores que la tasa de mortalidad general de 2.3%. 5 Datos desde Italia sugieren una tasa similar de mortalidad y mayor riesgo de muerte en pacientes con comorbilidades. 6

COVID19 y ECV: Potenciales mecanismos de aumento del riesgo

Algunos mecanismos que llevan a la ECV tienen reconocida interacción con vías que regulan la función inmune. Por ejemplo, la edad es un factor de riesgo fuerte para ECV y el efecto de la edad en la función inmune podría ser importante en la susceptibilidad y severidad de la infección por COVID19. Otros factores como la diabetes y la dislipemia impactan en la función inmune, y por el contrario, la alteración del sistema inmune se corresponde con aumento en la incidencia de ECV. Por lo tanto, la prevalencia de ECV puede ser un marcador de disfunción inmunológica y relacionarse indirectamente con el pronóstico de COVID19. Además, la infección por COVID19 podría gatillar mecanismos únicos a este patógeno que podría contribuir a los eventos en pacientes con ECV. Por ejemplo, la mayor expresión de ACE2 en pacientes hipertensos y con ECV se postuló como posible mecanismo para aumentar la susceptibilidad para SARS-CoV2, aunque estos datos son confusos, por lo tanto, han llevado a las sociedades científicas (incluyendo la Sociedad Interamericana de Cardiología) a recomendar mantener los tratamientos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y/o antagonistas de los receptores de angiotensina. 7

Se han postulado posibles hipótesis de lesión cardíaca por COVID19: daño directo mediado por ACE2, la lesión miocárdica inducida por hipoxia, el daño microvascular cardíaca y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Cuadro 1).

Corona

Cuadro 1: https://twitter.com/Cardio_delaGuia/status/1240584448241852416

(Ref: Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y and Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system.Nat Rev Cardiol. March 5, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5. [epub ahead of print])

Trasplante cardíaco

Este es un grupo vulnerable muy especial, tanto los que se encuentran en lista de espera como aquellos ya trasplantados. Sólo se reportaron dos casos de COVID19 en pacientes trasplantados en China, uno leve y otro severo, ambos continuaron con su terapia inmunosupresora, además de recibir altas dosis de esteroides, inmunoglubulina endovenosa, y antibióticos, ambos sobrevivieron sin sufrir rechazo. La Sociedad Española de Cardiología recomienda mantener inmunosupresión en casos leves, o suspensión por 48 hs, y en casos moderados-severos considerar la suspensión de micofenolato/azatioprina y reducir niveles de anticalcineurínico, pudiendo aumentar dosis de corticoterapia o incluso administrar inmunoglobulinas. 8

Secuela Cardiovascular asociada a COVID19

Injuria miocárdica, miocarditis, y síndromes coronarios agudos

Pacientes con afección respiratoria e hipoxia, principalmente aquellos con SDRA debido a COVID19, es altamente probable que presenten injuria miocárdica aguda (elevación de troponina, cambios electrocardiográficos y alteraciones segmentarias en ecocardiogramas). Estudios de cohorte en China estimaron que entre el 7-17% de los pacientes hospitalizados presentaron injuria miocárdica aguda; es más común en pacientes admitidos en UCI (22.2% vs 2.0% p<0.001) y en aquellos que murieron (59% vs 1% p<0.0001)9.

Entre una serie de casos de 150 pacientes con 68 muertes por COVID19, 7% de las muertes se atribuyeron a miocarditis con falla circulatoria, y en el 33% de los casos esta afección tuvo un papel importante en el fallecimiento de los pacientes. 10 No se han reportado casos de pericarditis.

Es incierto si el infarto de miocardio tipo 2 generado por el disbalance entre oferta/demanda a pacientes con ECV ha contribuído a las manifestaciones cardiovasculares en pacientes con COVID19.

Reporte de casos de pacientes COVID19 con Infarto de miocardio tipo 1 (IAMtipo1) no han sido publicados, aunque en estudios previos sobre influenza, se asoció su presencia con desarrollo de IAMtipo1.11

Una estrategia de manejo diferente se ha propuesto para este tipo de pacientes, priorizando el aislamiento para evitar el contagio. En pacientes con IAMtipo1 con supradesnivel del segmento ST, estables y con menos de 12 hs de iniciado el dolor, se recomienda de primera elección la infusión de trombolíticos en habitación aislada, tratando de diferir la coronariografía hasta que el paciente se recupere de la infección. Mientras que, en aquellos pacientes inestables por su patología respiratoria, se sugiere tratamiento conservador en área de aislamiento.  Por otro lado, en IAM sin supradesnivel del ST (estables), la realización de coronariografía no debe ser inmediata, y se recomienda tratamiento conservador inicial con paciente aislado, y diferir el estudio angiográfico hasta su recuperación. 12

Se han reportado casos de pacientes con clínica de síndrome coronario agudo (dolor precordial, elevación de troponina y cambios electrocardiográficos isquémicos donde la angiografía no evidenció lesiones coronarias obstructivas. En general se trata de pacientes graves, con compromiso respiratorio y hemodinámico severo (y alta mortalidad) sin la posibilidad de realizar estudios de imagen cardiovascular para caracterizar el daño miocárdico.

Arritmias

Son manifestaciones comunes en pacientes con COVID19. En aquellos hospitalizados, las arritmias se presentaron en 16.7% de pacientes de una cohorte china de 138 pacientes, aunque dicho reporte no especifica el tipo de arritmias. En este contexto de hipoxia, inflamación y desorden neurohormonal por la infección viral, es esperable la aparición de arritmias, en pacientes con o sin ECV. 13

Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías

Zhou y cols. Observaron insuficiencia cardíaca en el 23% de los pacientes con COVID19.9  Se debe considerar la falla ventricular derecha e hipertensión pulmonar asociada, principalmente en el contexto de enfermedad severa de parénquima pulmonar y SDRA.

Shock cardiogénico y mixto

La presentación predominante de pacientes COVID19 es la insuficiencia respiratoria, que puede llevar a SDRA (imágenes en vidrio esmerilado e hipoxia). Sin embargo, el edema pulmonar cardiogénico puede presentar características similares. En muchos casos, el péptido natriurético atrial (BNP) y el ecocardiograma puede ayudar a diferenciar los diagnósticos; sin embargo, si no se logra con estas herramientas, el catéter de arteria pulmonar (Catéter Swan Ganz) puede ser considerado. Es importante determinar si hay compromiso cardiogénico por la posibilidad de utilizar oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) u otros dispositivos. Sin embargo, en los casos severos de SDRA, el pronóstico es ominoso aún con la utilización de ECMO. Una serie de casos de 52 pacientes críticos con COVID19, 83.3% de los pacientes que fueron tratados con ECMO (5/6) no sobrevivieron. 14

Enfermedad Tromboembólica

Pacientes infectados por COVID19 tienen mayor riesgo de presentar tromboembolismo venoso, aunque no hay reportes de casos hasta la fecha. Todo paciente en estado crítico, con inmovilización prolongada es de alto riesgo para tromboembolismo venoso. Se recomiendan heparinas de bajo peso o no fraccionadas en lugar de anticoagulantes orales, dada la interacción farmacológica de éstos últimos.

Tratamiento farmacológico y COVID19: Interacciones e implicancias cardiovasculares

En la actualidad no hay tratamiento efectivo para el COVID19, aunque varios agentes se están investigando activamente en este momento. Revisaremos los potenciales efectos adversos CV y sus interacciones con otros fármacos CV.

Terapia Antiviral

Los agentes antivirales actualmente en estudio son Ribavirin, lopinavir/ritonavir y remdesevir. 15

El ribavirin se unen activamente a la polimerasa dependiente de ARN en el SARS-CoV2. Tiene efectos variables en la dosis de warfarina, y no se ha reportado toxicidad cardiovascular directa.

El lopinavir/ritonavir inhibe la replicación de los virus ARN y tiene evidencia de efecto sinérgico in vitro con ribavirin. El lopinavir/ritonavir puede generar prolongación del intervalo QT y PR, especialmente en pacientes con QT largo o aquellos que están en riesgo de trastornos de la conducción incluyendo los que toman fármacos que prolongan el QT. Por otro lado, requieren reducción de dosis o evitar drogas mediadas por CYP3A4 como rivaroxaban o apixaban.

Por otro lado, estos fármacos pueden influenciar la actividad de los inhibidores P2Y12 a través del CYP3A4, generando descenso en las concentraciones séricas de los metabolitos activos de clopidogrel y prasugrel, e incrementar las concentraciones del ticagrelor. El ticagrelor está desaconsejado en pacientes que toman lopinavir/ritonavir por su incremento en el riesgo de sangrado. Contrariamente, el clopidogrel no siempre provee una inhibición plaquetaria suficiente en este contexto, mientras que con el prasugrel esto no sucede. Por lo tanto, el prasugrel es el inhibidor P2Y12 de elección en pacientes que reciben lopinavir/ritonavir; si hay contraindicación para utilizarlo (antecedente de accidente cerebrovascular, bajo índice de masa corporal, o sangrado activo), se recomienda como alternativa el test de agregación plaquetaria.

Con respecto a estatinas, existe interacción entre éstas y lopinavir/ritonavir llevando a miopatía debido a aumento en las concentraciones séricas de estatinas. Lovastatina y simvastatina están contraindicadas en contexto de lopinavir/ritonavir debido al riesgo de rabdomiólisis. Atorvastatina y rosuvastatina, deben utilizarse en la menor dosis posible.

Remdesevir es un fármaco evaluado en la epidemia del ébola y actualmente para el COVID19. No se ha reportado toxicidad CV ni interacción en contexto del COVID19.

Otros fármacos:

La cloroquina, utilizada como agente antimalárico, bloquea la infección viral aumentando el PH endosomal requerido para la fusión virus/célula, y se demostró in vitro que inhibe la actividad SARS-CoV2. La cloroquina presenta toxicidad cardíaca como miocardiopatía dilatada o restrictiva, o trastornos de la conducción debido inhibición intracelular de enzimas lisosomales en los miocitos. Debido al efecto de la cloroquina sobre la inhibición del CYP2D6, los betabloqueantes metabolizados por esa vía (metoprolol, carvedilol, propranolol o labetalol) pueden aumentar las concentraciones de la droga requiriendo un monitoreo cuidadoso de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Estos agentes también poseen riesgo de torsión de punta en aquellos con trastornos electrolíticos o con uso concomitante de agentes que prolongan el QT.

La metilpredisolona es otra droga en investigaciónpara el tratamiento de pacientes COVID19 complicados con SDRA. Es conocido que este esteroide genera retención de fluidos, alteraciones electrolíticas e hipertensión arterial, como efecto CV directo.

-ACE2 y sus implicancias terapéuticas: la utilización de inhbidores de la enzima convertidora de angiotensina / antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (IECA/ARA2) y su relación con la susceptibilidad para el virus, o su efecto protectivo pulmonar es incierto. Por lo tanto, hasta el momento, no se aconseja la suspensión de dicho tratamiento, ya que, por otro lado, podría conllevar al aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio.

 CONCLUSIONES: La pandemia por COVID19 está afectando a miles de personas y su diseminación alcanzó cada rincón del planeta. En su mayoría cursa con infección leve, sin repercusión sistémica; pero en aquellos pacientes mayores de 60 años, con factores de riesgo o enfermedad cardiovascular, esta entidad puede generar compromiso respiratorio o cardiovascular que debemos conocer .

Autor: Dr Gonzalo Perez, en representación del grupo de trabajo COVID-19

Referencias:

1- World Health Organization. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020. Available Online: https://www.who.int/dg/speeches/detail/whodirector-

general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020

(Accessed on March 12 2020).

2- Li B, Yang J, Zhao F et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol 2020.

3- Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol 2020.

4- Hasan K. Siddiqi, and Mandeep R. Mehra. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. Journal of Heart and Lung Transplantation [in press] https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.012

5- Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020

6- Porcheddu R, Serra C, Kelvin D, Kelvin N, Rubino S. Similarity in Case Fatality Rates (CFR) of COVID-19/SARS-COV-2 in Italy and China. J Infect Dev Ctries 2020;14:125-128

7- http://www.siacardio.com/novedades/covid-19/covid-19-y-tratamiento-antihipertensivo-posicion-de-la-sociedad-interamericana-de-cardiologia-siac/

8- https://secardiologia.es/covid-19

9- Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020.

10- Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020

11- http://www.siacardio.com/consejos/consejo-de-cardiologia-tropical/editoriales-consejo-de-cardiologia-tropical/infeccion-aguda-e-infarto-del-miocardio/

12- Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Medicine 2020

13- Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020

14- MacLaren G, Fisher D, Brodie D. Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19: The Potential Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation. JAMA 2020

15- Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Bondi-Zoccai G,

Brown TS, Nigoghossian CD, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM, Parikh SA, Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic, Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031.

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2 Comments

  • Alexander Romero Guerra
    marzo 24, 2020, 12:00 pm

    Excelente revisión. Felicidades

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  • José Ángel García Agreda
    marzo 25, 2020, 2:27 pm

    Excelente artículo, mis felicitaciones, y gracias por el esfuerzo de mantener a los trabajadores de la salud al tanto de lo que acontece en esta pandemia por covid- 19. Sabemos de la escasa evidencia médica en el aspecto clínico, epidemiológico, terapéutico y pronóstico de esta enfermedad, sin embargo es admirable la labor y esfuerzo que hace la comunidad científica en mantener informado a todo el personal de salud de los distintos países del mundo con el fin de conocer mejor el enemigo y poder enfrentarlo de tu a tu.
    Mis felicitaciones

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