Tipo de anticoagulante oral y eventos post-TAVI

Tipo de anticoagulante oral y eventos post-TAVI

El propósito de este estudio fue investigar el impacto del tipo de anticoagulante oral prescripto en aquellos pacientes sometidos a un reemplazo valvular aórtico transcateter (TAVI). Los anticoagulantes orales directos ( DOAC ) son superiores a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en aquellos pacientes con fibrilación auricular (FA), mientras que en aquellos pacientes

El propósito de este estudio fue investigar el impacto del tipo de anticoagulante oral prescripto en aquellos pacientes sometidos a un reemplazo valvular aórtico transcateter (TAVI).

Los anticoagulantes orales directos ( DOAC ) son superiores a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en aquellos pacientes con fibrilación auricular (FA), mientras que en aquellos pacientes que se someten a un TAVI aún no hay evidencia.

Se estudiaron 962 pts que fueron sometidos a TAVI en 4 centros terciarios y que fueron externados con DOAC 326 pt y con AVK 636 pt. La comparación de grupos de tratamiento fue ajustada usando scores de propensión de probabilidad inversa para alejar la duda de cualquier confusión.

La edad media y el score STS de la sociedad de cirujanos torácicos fue de 81.3 + – 6.3 años  y 4.5% respectivamente, 52.5 % sexo femenino y en el 62.3 % se utilizó un balón expansor. Se determinó un evento primario compuesto de muerte total, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) a 1 año de 21.2 % vs 15 % con DOAC y AVK, respectivamente (RRR 56 % I.C. 1- 2.07 p 0.05 ajustada) mientras que la tasa de sangrado por escala BARC fue comparable: 33.9 % vs 34.1 %  lo mismo para mortalidad 16.5 % vs 12.2 % p 0.136.

Conclusión: el uso crónico de DOAC vs AVK en aquellos ptes sometidos a TAVI mostró perfiles similares de sangrado. La tasa de eventos isquémicos fue mayor en la población DOAC comparada con AVK aunque estos datos deben ser confirmados en un ensayo randomizado.

 

Comentario:

Se calcula que del 15 al 50 % de los ptes con estenosis aórtica severa sintomática que se someten a un TAVI requieren anticoagulación oral al alta, principalmente por FA, y dada la avanzada edad de los mismos, están sometidos a un mayor riesgo de complicaciones embólicas o de sangrado.

Los DOAC son una terapia que ha demostrado superioridad en FA comparado con AVK, tanto en los ensayos clínicos como los ensayos vida real, sin embargo, en el caso de ptes que son sometidos a TAVI no hay estudios clínicos publicados al respecto, y se encuentran 2 en curso, por lo que a la fecha la guía europea define a los DOAC como una opción válida.

Este es un registro de 4 centros europeos que desde 2007 a 2017 trataron de investigar de manera retrospectiva los eventos a los 30 d y al año según la terapia anticoagulante utilizada al alta: casi 2 tercios recibieron AVK mientras que el tercio restante utilizo DOAC, más del 90 % inhibidores del factor Xa y solo un 7 % dabigatran.

Existen áreas grises en el uso clínico de DOAC, una de ellas es la coexistencia de valvulopatia, si bien la indicación es en FA no valvular, publicaciones retrospectivas de los ensayos pivotales en FA no muestran una diferencia en el impacto de los DOAC con o sin valvulopatia y recientemente un gran registro coreano, que demuestró las ventajas de DOAC sobre AVK en la valvulopatia mitral, mientras se desaconseja en la estenosis mitral severa y se contraindica en aquellos ptes con protesis valvular mecánica por los hallazgos del único ensayo a la fecha con dabigatran. La fisiopatología de la tromboembolia en los ptes valvulares protésicos es pluricausal ya que obedece tanto a activación trombínica de la auricula como al shear stress y la interacción con un cuerpo extraño, en este caso específico la protesis, que podrían explicar los resultados del único ensayo publicado a la fecha con dabigatran RE-ALIGN. La técnica y el material utilizado en el TAVI es diferente a la técnica quirúrgica, pero sin dudas, fisiopatológicamente es un área de interés, lo que generó el diseño de 2 ensayos en curso que pueden responder a la pregunta de cual es la opción antitrombótica más recomendable en este contexto clínico .

A los 30 días no existe diferencia significativa entre DOAC y AVK en lo que respecta a muerte y sangrado, pero si a favor AVK para el ACV sin secuela: 1.2 % vs 0 % p < 0.001    .

Al año, el evento isquémico combinado fue mayor con DOAC que con AVK y este efecto persiste después del ajuste estadístico, sin diferencias en lo que respecta a sangrado. Estos datos son similares a un registro de 272 pts previamente publicado que muestra una mayor tasa de eventos con DOAC.

2 datos importantes a destacar en lo que respecta a la estrategia de discontinuación, si recibia AVK se realizaba con un RIN ≤ a 2 y si recibia DOAC se discontinuaba 24 hs, no se administraba terapia puente al alta y se reiniciaba el anticoagulante a criterio del investigador.

Sin dudas es un dato útil para la experiencia clínica diaria, a la espera de un ensayo multicéntrico, desde ya con las limitaciones inherentes a todo registro retrospectivo a saber: es un ensayo abierto, no existía un comité central que adjudicaba eventos, la estrategia de discontinuación y reinicio del esquema antitrombotico quedaba a criterio del investigador, y por último, no existía una normativa para registrar y categorizar por imágenes los eventos neurológicos.

Como toda publicación retrospectiva sus resultados deben ser interpretados con sumo cuidado, por ahora los únicos enunciados científicos validos al respecto son la alerta del ensayo con dabigatran y válvulas protésicas, y la recomendación de la guía europea que tanto AVK como DOAC son opciones válidas en aquellos ptes que deben ser sometidos a un TAVI y tienen indicación clínica de anticoagulación, por lo que coincido con la conclusión de los autores, estos datos clínicos deben ser refrendados por un estudio multicéntrico randomizado.  A la fecha queda, a criterio de cada centro que opción anticoagulante debemos optar en la coexistencia de una estenosis aórtica sintomática tratada por TAVI  y una patología crónica que implique la administración concomitante de un agente anticoagulante.

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