Rivaroxaban o enoxaparina en cirugía ortopédica no mayor

Rivaroxaban o enoxaparina en cirugía ortopédica no mayor

El riesgo de tromboembolismo venoso tras una cirugía ortopédica mayor (reemplazo total de cadera, reemplazo total de rodilla, cirugía de fractura de cadera) es elevado (1) , por lo que se sugiere profilaxis anticoagulante. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) han demostrado sus ventajas en múltiples contextos clínicos, y la profilaxis anticoagulante posterior a una cirugía

El riesgo de tromboembolismo venoso tras una cirugía ortopédica mayor (reemplazo total de cadera, reemplazo total de rodilla, cirugía de fractura de cadera) es elevado (1) , por lo que se sugiere profilaxis anticoagulante. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) han demostrado sus ventajas en múltiples contextos clínicos, y la profilaxis anticoagulante posterior a una cirugía ortopédica mayor no fue la excepción. Los estudios RECORD (3,4) (en cirugía de rodilla y en cirugía de cadera) y el posterior análisis combinado (5), demostraron que rivaroxaban comparado con enoxaparina, lograba una reducción de los eventos de tromboembolismo venoso y muerte cercana al 50% (figura 1), sin aumentar la tasa de sangrado. En el caso del apixaban, los estudios ADVANCE (6,7) evidenciaron resultados similares.

Figura 1. Análisis combinado de estudios RECORD

Fig1

 Si bien las cirugías ortopédicas menores conllevan un riesgo del 3% de eventos embólicos, riesgo que puede aumentar ante la presencia de otros factores de riesgo (8), aún existe disparidad entre las sociedades científicas en cuanto a la indicación de profilaxis en este contento (9), yendo desde la no indicación hasta indicar sólo ante la presencia de varios factores de riesgo para tromboembolismo venoso. Hasta el momento sólo se habían realizado estudios donde se utilizaba profilaxis con enoxaparina vs placebo (10), sin diferencias significativas en la tasa de eventos embólicos venosos.

En el mes de marzo, durante el ACC.20, la última edición del congreso del American College of Cardiology, en esta oportunidad de carácter virtual, se dieron a conocer los resultados del estudio PRONOMOS, un estudio internacional, randomizado, de grupos paralelos, doble ciego, de no inferioridad, con la hipótesis de que rivaroxabán 10 mg es no inferior a enoxaparina 40 mg en pacientes sometidos a cirugía ortopédica no mayor de miembros inferiores que debían recibir profilaxis anticoagulante por más de 14 días. En caso de demostrarse la no inferioridad, se había decidido realizar un test de superioridad. Se estableció un punto final primario de eficacia de tromboembolismo venoso mayor: trombosis venosa profunda (TVP) sintomática proximal o distal durante el tratamiento, o asintomática al finalizar el tratamiento; tromboembolismo pulmonar (TEP); muerte relacionada. El punto final de seguridad incluyó los sangrados mayores (fatales, críticos, clínicamente significativos o del sitio quirúrgico que requieran de cirugía) y los no mayores. El seguimiento fue con ecografía al finalizar la inmovilización y telefónico cada 30 días en busca de síntomas; ante síntomas, se confirmaba con métodos diagnósticos complementarios.

Se incluyeron 3604 pacientes: mediana de edad 41 años (20-54), sexo masculino 65%. El 13.8% de los pacientes recibió una dosis profiláctica de enoxaparina antes de la cirugía, y la anestesia fue mayormente neuraxial (47%). La droga se inició entre 6-10 hs posterior a la cirugía. La mediana de seguimiento fue de 59 días (47-72). La droga en estudio se discontinuó en 4.1%, sin diferencias entre ambos grupos.

El tromboembolismo venoso mayor (figura 2) ocurrió en 4/1661 pacientes (0.2%) en el grupo rivaroxaban, y en 18/1640 pacientes (1.1%) en el grupo enoxaparina (RR 0.25; IC 95%, 0.09-0.75; P<0.001 de no inferioridad, P=0.01 de superioridad). En cuanto al sangrado, no se evidenciaron diferencias significativas entre ambos grupos (1.1% vs 1.0%, para sangrado mayor y no mayor clínicamente significativo; 0.6% vs 0.7% para sangrado mayor).

Figura 2. Punto final de eficacia Fig2

Las limitaciones de este estudio son la inclusión de un número menor de pacientes que el esperado por un lento reclutamiento, el hecho de que en un 8% de los pacientes no se haya podido determinar los puntos finales, y que algunos eventos no pudieron ser reconfirmados con métodos objetivos.

 

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Referencias

1.Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, et al. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005

2.Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141(2):Suppl:e278S-e325S.

3.Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008 Jun 26;358(26):2776-86

4.Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358:2765-2775.

5.Turpie AGG, Lassen MR, Eriksson BI, et al. Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty: pooled analysis of four studies. Thromb Haemost 2011;105:444-53.

6.Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):807-15.

7.Lassen MR, Gallus A, Raskob GE. Apixaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Replacement. N Engl J Med 2010; 363:2487-2498.

8.Chapelle C, Rosencher N, Zufferey PJ, et al. Prevention of venous thromboembolic events with low-molecular-weight heparin in the non-major orthopaedic setting: metaanalysis of randomized controlled trials. Arthroscopy 2014;30:987-96.

9.Samama C-M, Gafsou B, Jeandel T, et al. Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: update 2011: short text. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:947-51

10.van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A, et al. Thromboprophylaxis after knee arthroscopy and lower-leg casting. N Engl J Med 2017;376:515-25

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