Asociación de anticoagulants orales e inhibidores de la bomba de protones con internaciones por sangrado gastrointestinal alto

Asociación de anticoagulants orales e inhibidores de la bomba de protones con internaciones por sangrado gastrointestinal alto

El objetivo de este análisis fue comparar la incidencia de hospitalización por sangrado alto gatrointestinal de acuerdo al anticoagulante indicado con o sin tratamiento asociado de inhibidores de bomba de protones (PPI) y determinar su variación de acuerdo al nivel de riesgo de sangrado determinado en un estudio retrospectivo de pacientes de MEDICARE durante los

El objetivo de este análisis fue comparar la incidencia de hospitalización por sangrado alto gatrointestinal de acuerdo al anticoagulante indicado con o sin tratamiento asociado de inhibidores de bomba de protones (PPI) y determinar su variación de acuerdo al nivel de riesgo de sangrado determinado en un estudio retrospectivo de pacientes de MEDICARE durante los años 2011 a 2015.

Los eventos medidos fueron la tasa de hospitalización por sangrado gastrointestinal alto y la incidencia ajustada y reducción de riesgo por 10.000 personas/año tratadas.

Se enrolaron 1.643.123 pacientes con 1.713.183 episodios de anticoagulación oral de una media de 76 años, 76 % indicación por FA y 54 % sexo femenino.

La incidencia de hospitalización en aquellos ptes sin PPI fue de 115 / 10.000 ptes año. La incidencia con rivaroxaban fue de 144 ptes, significativamente mayor que la incidencia con apixaban 73 ptes, 120 ptes para dabigatran y 113 ptes para warfarina. La incidencia de sangrado con apixaban fue significativamente menor comparado con dabigatran y warfarina respectivamente 39% y 34%.

La incidencia de hospitalización en aquellos ptes que recibían PPI fue de de 76 / 10.000 ptes año en forma global significativamente menor y respectivamente 0.66 para apixaban, 0.49 para dabigatran, 0.75 para rivaroxaban y 0.65 para warfarina.

En conclusión en aquellos ptes que se prescribieron agentes anticoagulantes la tasa mayor y menor de hospitalización por sangrado alto digestivo correspondió a rivaroxaban y apixaban.

El uso concomitante de PPI redujo individualmente el riesgo de hospitalización asociada a sangrado alto digestivo en aquellos ptes tratados con anticoagulantes.

Este registro nos proporciona una herramienta más para seleccionar que anticoagulante prescribimos a nuestros ptes de acuerdo al riesgo de sangrado gastrointestinal alto.

 

Comentario:

Todas las guías terapéuticas basadas en los ensayos clínicos demuestran que los anticoagulantes orales directos (DOACS) son una opción terapéutica válida a los clásicos antagonistas de la vitamina K y en ausencia de un ensayo cabeza a cabeza que difícilmente se haga por la complejidad y costo del mismo no podemos enunciar que un agente sea mejor que el otro; en este caso los registros de vida real publicados a la fecha, y puntualmente este gran registro específicamente dirigido al sangrado gastrointestinal alto nos proporcionan herramientas de selección de anticoagulantes en nuestra practica clínica diaria .

A la fecha y de manera práctica las variables que disponemos nosotros para la selección de un agente antitrombótico son los costos, la preferencia individual del pte para una clase terapéutica que no requiera controles de laboratorio tan periódicos, y su escasa interaccion con dieta y fármacos, el grado de deterioro de la función renal del paciente y el potencial riesgo de sangrado gastrointestinal.

En ausencia de ensayos cabeza a cabeza, los registros de la vida real son una herramienta útil y hasta ahora las evidencias más grandes son 2 no sponsoreadas por la industria, los registros de Dinamarca publicado hace 2 años y el registro británico publicado hace meses, y por último el registro ARISTOFANES presentado en Marzo en el ACC  sponsoreado por BMS – PFIZER mostraban un mejor perfil de seguridad para apixaban, en menor medida para dabigatran, y por último el rivaroxaban con todos los problemas metodológicos de estos datos de seguimientos prospectivos con grupos bastante disimiles y poco homogéneos.

Sin lugar a dudas los NOACs reducen significativamente la tasa de hemorragia intracraneana y este es el sello de calidad de estos agentes comparados con los antivitamina K, sin embargo, la hemorragia gastrointestinal alta es mucho más frecuente y debe ser tenida en cuenta en el momento de la decisión terapéutica.

Queda claro el porque del incremento de este evento para el dabigatran, la necesidad del acido tartárico para mejorar su biodisponibilidad, si bien el dato de la seguridad del apixaban se replica de los ensayos clínicos a la vida real aún no tenemos una respuesta científica certera que explique este fenómeno y menos aún queda claro el porque del incremento de eventos gastrointestinales al día de la fecha, esta publicación esgrime como razón la posología de la dosis única con un pico de acción, suena plausible, sin embargo en el ensayo COMPASS con dosis reducidas y posologías cada 12 hs se ve el mismo fenómeno, por lo que esta última teoría pierde peso.

Este excelente ensayo por su gran volumen de pacientes y por el rigor científico de su seguimiento sumado al empleo de un score de riesgo de sangrado muestra que sin lugar a dudas el uso de PPI reduce significativamente en forma global este evento, més pronunciado para dabigatran, lógico por el efecto del acido tartárico y que cuando nos fijamos exclusivamente en este evento de seguridad, tanto apixaban como dabigatran son más seguros que rivaroxaban, desde ya el apixaban en mayor medida.

Las limitaciones de esta publicación son la falta de registros de otras variables que pueden impactar sobre este evento al no ser un ensayo clínico sino un registro, el uso concomitante de antiplaquetarios sobre todo aspirina o antiinflamatorios no esteroideos, el hecho que sea el primer estudio que utiliza un score de riesgo y por último es un estudio de cohorte que se tratan de datos no tan homogéneos.

Este registro sin dudas es una gran contribución para la práctica clínica diaria ya que nos demuestra el rol protector de los PPI y nos ayuda a seleccionar con mayor certeza que agente es más seguro para nuestros ptes en lo que respecta a la tasa de sangrado gastrointestinal mayor, que sin lugar a dudas es un dato que debemos rastrearlo en los registros clínicos de nuestros ptes y debe ser un dato clave de nuestro interrogatorio para lograr una prescripción más segura.

Como ultima reflexión debemos resaltar que las guías terapéuticas y los ensayos randomizados son las únicas herramientas certeras para decir si un agente es mejor que otro y que como en todos nuestros actos médicos debemos balancear eficacia con seguridad cuando debemos tomar decisiones diagnosticas o terapéuticas con nuestros pacientes .

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