Stent Carotídeo vs Endarterectomía en la prevención del Stroke

Stent Carotídeo vs Endarterectomía en la prevención del Stroke

Desde los años 90s la angioplastia carotidea con colocación de stent ha sido otra opción de tratamiento en el manejo de la estenosis carotidea generando controversia sobre cuál sería la mejor estrategia terapéutica, comparada con la endacterectomía carotidea. Desde entonces han surgido un sin número de estudios respecto a los efectos adversos y sobre cuál

Desde los años 90s la angioplastia carotidea con colocación de stent ha sido otra opción de tratamiento en el manejo de la estenosis carotidea generando controversia sobre cuál sería la mejor estrategia terapéutica, comparada con la endacterectomía carotidea. Desde entonces han surgido un sin número de estudios respecto a los efectos adversos y sobre cuál sería la estrategia ideal en el manejo de la estenosis carotidea.

Recientemente el JACC publicó este metaanálisis donde incluyeron más de 6500 pacientes en 5 estudios de alta relevancia comparando los efectos adversos entre ambas estrategias de tratamiento, y podemos observar que durante el período de peri-procedimiento definido hasta los primeros 30 días luego de la intervención, los efectos adversos tales como muerte, EVC, infarto al miocardio o parálisis del nervio craneal, el resultado del período de seguridad fue menor en los pacientes que se le colocó stent carotideo comparado con endacterectomía (224 de 3,636 [6.2%] vs. 263 de 2,890 [9.1%]). Así mismo los EVC durante el procedimiento ocurrieron más frecuentemente en los pacientes tratados con colocación de stent [4.6%] vs los pacientes que se le realizó endaterectomia [2.5%] y esto lo atribuyen a que los pacientes que se le coloca stent es más frecuente los EVC isquémicos menores ya que en los EVC isquémicos mayores no hay una diferencia significativa entre ambas estrategias de manejo. Respecto a la mortalidad durante el procedimiento, no hay una diferencia significativa entre los pacientes tratados con stent vs endaterectomia (26 of 3,636 [0.7%] vs. 16 of 2,890 [0.5%] respectivamente). Sin embargo, fue más frecuente el infarto de miocardio (24 of 3,636 [0.6%] vs. 48 of 2,890 [1.6%]) y la parálisis del nervio craneal en los pacientes que se le realizó endaterectomia carotidea (9 of 3,636 [0.2%] vs. 135 of 2,890 [4.7%])

 

COMENTARIO

El estudio SAPPHIRE demostró que en los pacientes con alto riesgo quirúrgico, una alternativa secundaria es la colocación de stent carotideo, sin embargo, es de importancia conocer la clínica y los eventos cerebrales isquémicos previos en los pacientes a los cuales se les realizará este tipo de procedimientos ya que los pacientes sintomáticos tienen mayor riesgo de EVC isquémico al año con una taza del 12-13% comparado con los asintomáticos que apenas es en 2-3% anual. A pesar que el estudio CREST a un seguimiento a 10 años documentó una baja tasa de eventos cerebrales vasculares tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, sin evidenciar una diferencia significativa.

Un punto importante a considerar es la experiencia de la institución o del operador al realizar la angioplastia carotidea. Se ha documentado que ha mayor número de procedimientos realizados la tasa de eventos vasculares cerebrales disminuye significativamente. Al igual es muy importante reconocer las características de la lesión en la arteria carotida interna a tratar. Las lesiones difusas, excéntricas y ulceradas tienen mayor incidencia de eventos vasculares cerebrales. Por tal motivo la buena evaluación de la morfología de la lesión en el procedimiento diagnóstico previo a la estrategia terapéutica puede contribuir a la prevención de eventos cerebral vasculares.

Un último punto a considerar son los factores fisiológicos tales como la edad. Los pacientes mayores a 80 años tienden a presentar mayor eventos isquémicos cerebrales.

En conclusión la selección de pacientes para la realización de revascularización carotidea debe guiarse por una evaluación de las comorbilidades del paciente previo a la realización del procedimiento, así mismo la expectativa de vida y otros factores individuales. Debido a la disminución de complicaciones en aquellos pacientes asintomáticos que reciben tratamiento médico recomiendo de manera particular la realización de procedimientos ya sea endaterectomia o angioplastia con colocación de stent solo a los paciente que manifiestan síntomas y así disminuir aún más el riego de EVC isquémico en estos tipos de patología.

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