Comparación entre ticagrelor y clopidogrel en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo

Comparación entre ticagrelor y clopidogrel en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo

El análisis comparativo de eficacia y seguridad de ticagrelor vs clopidogrel tiene limitada evidencia en aquellos pacientes mayores de 80 años. Este estudio consistió en un análisis observacional de aquellos pacientes ≥ 80 años con síndromes coronarios agudos (n = 14005) dados de alta vivos con aspirina (AAS) combinados con clopidogrel (60.2%) o ticagrelor (39.8%),

El análisis comparativo de eficacia y seguridad de ticagrelor vs clopidogrel tiene limitada evidencia en aquellos pacientes mayores de 80 años.

Este estudio consistió en un análisis observacional de aquellos pacientes ≥ 80 años con síndromes coronarios agudos (n = 14005) dados de alta vivos con aspirina (AAS) combinados con clopidogrel (60.2%) o ticagrelor (39.8%), entre 2010 y 2017 enrolados en el registro SWEDEHEART.

Los eventos combinados primarios isquémicos (muerte, infarto de miocardio [IAM] y accidente cerebrovascular [ACV]) y de sangrado fueron obtenidos de un registro nacional a 12 meses, y además se realizó un análisis especifico en aquellos pacientes mayores de 80 años.

La incidencia del evento isquémico primario en pacientes ≥ 80 años fue similar para los pacientes tratados con ticagrelor o clopidogrel (HR 0.97 [0.88-1.06]). Ticagrelor fue asociado con un riesgo 17% y 48 % mayor para muerte (HR 1.17 [1.03-1.32]) y sangrado (HR 1.48 [1.25-1-76]), respectivamente; sin embargo, se vio una reducción del riesgo de IAM (HR 0.8 [0.7-0.92] y ACV (HR 0.72 [0.56-0.93]. En el subgrupo de pacientes ≤ 80 años, la incidencia del evento primario isquémico fue de un 17 % (HR 0.83 [0.77–0.89]) menor con ticagrelor. A su vez, ticagrelor fue asociado a un 15 % menor riesgo de muerte (HR 0.85 [0.76-0.96]) y a un incremento de un 32 % del sangrado (HR 1.32 [1.18-1.47]); sin embargo, se vio una menor incidencia de  IAM (HR 0.82 [0.75-0.91]) y ACV (HR 0.82 [0.69-0.98]).

En conclusión, el uso de ticagrelor comparado con clopidogrel en pacientes mayores de 80 años con IAM fue asociado a un incremento de la mortalidad y el sangrado por lo que necesitaríamos ensayos randomizados en este subgrupo de pacientes.

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Comentario

Habitualmente los ensayos randomizados excluyen aquellos pacientes mayores de 80 años y sólo existen evidencias de menor peso estadístico, uno randomizado (POPULAR AGE) y otro no randomizado, que demostraron en una población de ≥70 años, que el uso de antiagregantes más potentes como ticagrelor y prasugrel no son más eficaces, pero si menos seguros. Sumado a que la media de edad del ensayo PLATO fue de sólo un 62.7 años, hacen que las recomendaciones de las guías terapéuticas tuvieran menor peso de evidencia en este grupo etario, y datos de registros valiosos como éste pueden arrojarnos alertas en el uso de antiagregantes potentes en pacientes añosos, y tal vez, debieramos contar con evidencia aleatorizada para poder recomendarlos; sin embargo, este registro muestra el preocupante incremento en la tasa de uso de estos antiagregantes en detrimento del clopidogrel en esta seleccionada población de pacientes, ya casi dos tercios se les prescribe antiagregantes potentes sin una evidencia cierta.

El registro SWEDEHEART enroló 14005 pacientes que sobrevivieron a un IAM, en 70 centros suecos durante el transcurso de 7 años, de los cuales 4428 pt (31.6 %) correspondían a síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST y el resto sin elevación del segmento ST, si bien al 60.2 % de los pacientes se les prescribió clopidogrel, desde el  2010 al 2017 la tasa de uso de ticagrelor se incremento del 0 % al 72 %; aunque los pacientes con ticagrelor eran mas jóvenes y tenían menos comorbilidades, después de un ajuste estas diferencias se balancearon.

En un análisis no ajustado, aquellos pacientes mayores de 80 años que recibían ticagrelor tenían una tasa significativamente menor de riesgo isquémico y un perfil combinado de seguridad y eficacia. La tasa combinada de eventos isquémicos fue menor, con una mayor tasa de readmisión por sangrado. Sin embargo, en un análisis ajustado de regresión por índice COX no hubo una significativa reducción de eventos isquémicos combinados, ni en el balance de eficacia y seguridad para ticagrelor comparado con clopidogrel, sin embargo, tienen un riesgo de mortalidad y de readmisión por sangrado mayor de 17% y 48%, respectivamente. Mientras la población menor a 80 años mostró una reducción del evento isquémico y un balance en el riesgo combinado de eficacia y seguridad.

La conclusión y el mensaje que nos debe dar esta valiosa publicación de este gran registro, es que el uso de ticagrelor nos lleva a un incremento respectivamente en la tasa de mortalidad y sangrado en aquellos pacientes mayores de 80 años, por lo que deberían utilizarse con una mayor precaución los antiagregantes más potentes en este subgrupo especial de pacientes, y que las guías son, sin lugar a dudas, un elemento de ayuda de gran importancia para nuestra práctica médica, pero deberían utilizarse de una manera individualizada cuando nos enfrentamos a grupos de pacientes no tan frecuentemente demostrados en los ensayos clínicos.

Necesitamos ensayos randomizados en este subgrupo de pacientes, más aún teniendo en cuenta que la expectativa de vida de la población sigue en continuo crecimiento.

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  • Passang Lhasa
    marzo 25, 2021, 4:17 pm

    Hola! Me gustaría leer el artículo porfavor, me lo puede enviar.
    Gracias

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