Manejo de la hipertrigliceridemia

Manejo de la hipertrigliceridemia

Esta revisión aborda la epidemiología, clasificación y fisiopatología, finalizando con el tratamiento de la hipertrigliceridemia. Si hiciésemos una analogía entre el papel que cumplen las distintas partículas lipídicas respecto al riesgo cardiovascular y los premios cinematográficos OSCAR, el Colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) se llevaría la estatuilla de mejor actor mientras que

Esta revisión aborda la epidemiología, clasificación y fisiopatología, finalizando con el tratamiento de la hipertrigliceridemia.

Si hiciésemos una analogía entre el papel que cumplen las distintas partículas lipídicas respecto al riesgo cardiovascular y los premios cinematográficos OSCAR, el Colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) se llevaría la estatuilla de mejor actor mientras que los triglicéridos (TG) y el Colesterol asociado a Lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) serían los máximos candidatos a llevarse el galardón a mejor actor de reparto. Durante mucho tiempo, la presencia de hipertrigliceridemia (HTG) era fácil de asociar con el riesgo de pancreatitis, pero existían muchos interrogantes sobre cual era el rol que ésta desempeñaba en el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV). La aparición de grandes estudios observacionales y estudios de aleatorización mendeliana publicados en los últimos años comenzaron a aclarar este interrogante (1-3).

Pese a ser una condición bastante frecuente, y como veremos más adelante con ciertas particularidades en nuestra región, es común que aún existan debates entre distintas cuestiones relacionadas a esta partícula lipídica, como puede ser el momento de su determinación, cuál es la alimentación y tratamiento adecuado para estos pacientes, y otras cuestiones más. Es a partir de estos interrogantes que el Dr. Vinaya Simha (División de Endocrinología de la Clínica Mayo) publicó esta interesante revisión con el fin de abordar e intentar aclarar algunos de estas cuestiones. (4) Durante la revisión aborda la epidemiología, clasificación y fisiopatología, finalizando con el tratamiento de la hipertrigliceridemia.

A continuación, resaltaré y comentaré los aspectos que me parecieron más relevantes.

Habitualmente existe un consenso en definir la HTG con valores ≥ 150 mg/dL en una muestra tomada en ayunas. En lo que las distintas sociedades científicas difieren, es en la clasificación de severidad; el valor de TG para catalogar una HTG como severa varía entre 500 y 1000 mg/dL en las distintas guías de práctica clínica (GPC), y este punto de cohorte hace referencia al aumento del riesgo de desarrollar pancreatitis y no del riesgo de ECV. Estas definiciones consideran los valores de TG en ayunas y el autor nos recuerda los resultados de los estudios epidemiológicos Women’s Health Initiative Study y el Copenhagen City Heart Study en los cuales se evidenció que los TG determinados en condiciones de no ayuno son un marcador de riesgo CV más robusto que los TG en ayunas, dado que refleja la acumulación de remanentes de lipoproteínas ricas en TG (potencial aterogénico). De aquí surge la propuesta, con el fin de simplificar los procedimientos de tamizaje, de realizar determinaciones en no ayuno, pero no alcanza todavía a ser una recomendación en la mayoría de las GPC porque los valores de cohorte estandarizados corresponden a TG determinados en ayuno.

En cuanto a la fisiopatología menciono brevemente que los TG endógenos y exógenos son transportados por VLDL y Quilomicrones, respectivamente. Ambas partículas presentan apolipoproteina B (B100 y B48 respectivamente) como la principal apoliporproteina constitutiva (APOB y riesgo de aterosclerosis… ¿les suena?), por otro lado, resaltar que en su metabolismo intervienen varias enzimas y otras apoliproteinas que cumplen un rol importante en la regulación de dichas enzimas.

En lo que respecta a la epidemiología, por el origen del artículo, se citan datos de prevalencia que se desprenden principalmente de la encuesta NHANES reportando a la HTG como la dislipemia más frecuente (30%), siendo mayor en la población hispánica (34,9%) que no hispánica (15,9%), y es a partir de esto me permito agregar que en Latinoamérica, por diversos motivos (étnicos, culturales, socioeconómicos, nutricionales)  hay regiones donde la prevalencia es aún mayor (40%-50%).(5)

Si consideramos la etiología de la HTG, las causas primarias (genéticas) son raras y es la pancreatitis su principal consecuencia, a menudo recurrentes y con inicio a edades tempranas. Si consideramos la enfermedad cardiovascular como complicación, la misma se observa en casos de hiperlipidemia familiar combinada (aumento de APO-B) y la disbetalipoproteinemia familiar (disminución del clearence de VLDL y remanentes por alteraciones en APO-E). La HTG se debe en la mayor parte de los casos a una causa secundaria que afecta el metabolismo de las lipoproteínas ricas en TG (LPRTG). Dentro de las causas secundarias, la de mayor prevalencia son la obesidad y la diabetes, otras causas pueden observarse en la tabla 1, incluyendo fármacos, algunos de uso cotidiano en la práctica diaria.

Tabla1

La ultima parte de la revisión esta centrada en el manejo de la HTG. En este punto debemos recordar que el objetivo consiste en reducir el riesgo de pancreatitis por HTG y el riesgo cardiovascular. Respecto al primer punto, si bien la HTG no es la causa más frecuente de pancreatitis (2-10%) la reducción de los niveles de TG se asocia a un menor riesgo, y eso, por otro lado, es parte del tratamiento del episodio agudo, donde el ayuno y la plasmaféresis cumplen un rol importante en casos severos. Para prevenir la aparición de esta complicación, dado que las enzimas que hidrolizan los TG están cerca de la saturación a concentraciones de TG séricos de 500 mg/dL, éste es el punto de corte a partir del cual se recomienda inicio de tratamiento farmacológico (fibratos, omega 3 y niacina) en las principales GPC. Sin embargo, al igual de lo que ocurre en muchos escenarios de nuestra práctica cotidiana, el principal enfoque debe ir dirigido a tratar las causas secundarias de la HTG para lo cual, el abordaje del estilo de vida enfocado a lograr una reducción ponderal y fomentar una alimentación saludable (restringir consumo de ultraprocesados, grasas saturadas, azúcares refinados, consumo crónico de alcohol y promover ingesta de ácidos grasos monoinsaturados y productos ricos en omega 3, los carbohidratos deben ser complejos y en algunos casos, sobretodo HTG  primarias deben restringirse las grasas y aumentar la ingesta de ácidos grasos de cadena media).

Si nos enfocamos en la reducción de riesgo cardiovascular, la única recomendación clase I de las guías AHA/ACC consiste en abordar y tratar factores de estilo de vida como obesidad, factores secundarios y evitar medicación que aumente los niveles de TG. Si pese a estos cambios hay persistencia de niveles elevados de TG, puede ser útil el tratamiento farmacológico. En este aspecto, si bien no hay estudios en una población exclusivamente con HTG, las estatinas son por ahora el tratamiento de elección para la reducción del riesgo cardiovascular, y esto se debe a que valores de TG elevados pueden ser un marcador de concentraciones de remanentes de quilomicrones y VLDL que como sabemos, y se dijo anteriormente son partículas aterogénicas. De lo expuesto vuelvo a resaltar la importancia de lograr que estos pacientes lleven un estilo de vida saludable y se debe ser agresivo en el abordaje del riesgo cardiovascular.

Si pensamos en tratamiento farmacológico de la HTG seguramente los grupos farmacológicos que se nos vienen a la cabeza son los fibratos y los omega 3. Los primeros inducen la expresión de PPAR alfa, un factor de transcripción que incrementa la expresión de proteínas involucradas en el metabolismo de estas partículas. En lo que a evidencia respecta, los fibratos no demostraron reducción de mortalidad total o cardiovascular. En términos de reducción de eventos no fatales los resultados no son homogéneos. Es interesante resaltar que en el subgrupo de pacientes con dislipemia aterogénica incluidos en los distintos ensayos, se evidenció una reducción de eventos cardiovasculares mayores del 29%. Muchos de ustedes se preguntarán porque estos estudios no incluyeron pacientes con niveles más altos de TG, la verdad, no tengo la respuesta pero esperemos los resultados del estudio PROMINENT, actualmente en curso, que evalúa el uso de pemafibrato en pacientes con diabetes mellitus (DM), TG entre 199 y 400 mg/dL y C-HDL < 40 mg/dL (6). Por último, el tratamiento con ácidos grasos omega 3 reduce los niveles de TG entre un 30-50% y hasta hace poco, su impacto en reducción de riesgo cardiovascular era neutro. El estudio REDUCE-IT que evaluó el uso de al 4 g/día de acido eiocsapentaenoico altamente purificado asociado a estatinas en pacientes en prevención primaria de alto riesgo y secundaria con niveles de C-LDL en objetivo y TG entre 135-499 mg/dL, puso otra vez en foco este tratamiento a partir de una reducción significativa del objetivo primario (25%) y secundario (26%). Este beneficio fue independiente del nivel basal y de la reducción de TG observada. Por otro lado, estos resultados no se reprodujeron en el estudio STRENGHT que evaluó una molécula con una composición distinta de Omega 3.

En esta interesante revisión el autor aborda en forma completa una entidad altamente prevalente en nuestra región en la cual un cambio intensivo de estilo de vida (alimentación saludable sin ultraprocesados, pérdida ponderal y ejercicio) conlleva una reducción del riesgo cardiovascular y de pancreatitis asociada a HTG.

Ver link AQUI

BIBLIOGRAFIA:

1) Klempfner R., Erez A., Sagit B.Z.et al. : “Elevated triglyceride level is independently associated with increased all-cause mortality in patients with established coronary heart disease: twenty-two-year follow-up of the Bezafibrate Infarction Prevention Study and Registry”. Circ Cardiovasc Qual Outcomes2016; 9: 100.

2) “Triglyceride Coronary Disease Genetics Consortium and Emerging Risk Factors Collaboration. Triglyceride-mediated pathways and coronary disease: collaborative analysis of 101 studies”. Lancet 2010; 375: 1634.

3) Do R., Willer C.J., Schmidt E.M.et al. : “Common variants associated with plasma triglycerides and risk for coronary artery disease”. Nat Genet 2013; 45: 1345.

4) Simha V. Management of hypertriglyceridemia. BMJ 2020;371m3109 doi:10.1136/bmj.m3109

5) Ponte C. Dislipidemia Aterogénica en Latinoamérica. http://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-cardiovascular/dislipidemia-aterogenica-en-latino-america-prevalencia-causas-y-tratamiento/

6) Pradhan A, Paynter N, Everett B, Glynn R, Amarenco P,  Elam M, et al. Rationale and design of the Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Outcomes by Reducing Triglycerides in Patients with Diabetes (PROMINENT) study,American Heart Journal.2018;206:80-93,

 

 

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