Síndrome de Brugada

Síndrome de Brugada

Este artículo revisa 25 años de historia en el Síndrome de Brugada (BrS), respecto a avances y puntos ciegos. El primer punto de interés es la incertidumbre acerca de su prevalencia real. Considerando la definición de enfermedad rara, la vieja prevalencia 1:2000 podría estar subestimada y tal vez el BrS podría ya no pertenecer a

Este artículo revisa 25 años de historia en el Síndrome de Brugada (BrS), respecto a avances y puntos ciegos.

El primer punto de interés es la incertidumbre acerca de su prevalencia real. Considerando la definición de enfermedad rara, la vieja prevalencia 1:2000 podría estar subestimada y tal vez el BrS podría ya no pertenecer a este grupo. Esta sospecha subyace en su ya conocida penetrancia incompleta (relacionados a edad y sexo) y expresión variable. A pesar de la teoría relacionada a hormonas, el trasfondo fisiopatológico permanece incierto.

En niños y pre-adolescentes, hay baja incidencia de patrón de Brugada tipo-1 y el mayor factor de riesgo es la fiebre. En screenings familiares, se trata de realizar electrocardiograma (ECG) en niños cuando tienen fiebre y es necesario prestar mucha antención a las convusiones febriles. La prevalencia y las implicancias clínicas permanecen no aclaradas, pero si presentan ECG tipo 1 espontáneo, el manejo debe ser similar al del adulto. El test con drogas debe ser realizado principalmente para entender síntomas (síncope, convulsiones febriles o palpitaciones), y el rol de la Ajmalina para desenmascarar pacientes con BrS parece tener una respuesta dependiente de la edad. Por otro lado, el curso clínico en la población anciana también es desconocida y debe ser individualizada.

El consenso de expertos publicado en 2012 fue la referencia para distinguir las formas clínicamente relevantes (patrón BrS tipo 1 y 2) y la importancia para diferenciarlas de las fenocopias. Admitiendo los patrones dinámicos del ECG, el monitoreo prolongado con ECG de 12 derivaciones puede no cubrir los patrones espontáneos, pero desafortunadamente suele ser desconocido aún en centros especializados. Test provocativos con bloqueantes de canales de sodio pueden utilizarse cuando hay sospecha clínica de BsS, pero la ajmalina endovenosa, procainamida, flecainida o pilsicainida no están disponibles en muchos países. Debe repetirse la evaluación teniendo en cuenta que aún los test con fármacos tienen un 25% de falsos negativos.

De acuerdo con el consenso del 2013, la característica típica del ECG es suficiente para establecer el diagnóstico, cuando se excluyen otras causas de elevación del ST. Dos situaciones que requieren precaución: la primera son las fenocopias de Brugada, que imitan los patrones tipo 1 y 2, pero las condiciones no están asociadas a canalopatías (infarto de miocardio, compresión torácica, embolia de pulmón) o elevación del ST en las mismas derivaciones confunden la interpretación (miocardiopatía arritmogénica, hipertrofia miocárdica). Los hallazgos claves en esta situación son la desaparición del patrón ECG en condiciones agudas, patrones no claros en derivaciones altas, el test de canal de sodio negativo y la ausencia de historia médica o familiar previa de BrS. La segunda situación son las formas adquiridas, apartadas del uso de los bloqueantes del canal de sodio; algunos fármacos reportaron imitar el patrón tipo 1 en ECG, como el propofol, los antidepresivos tricíclicos, fluoxetina, etc. No hay suficiente evidencia para sostener una susceptibilidad clínica a disfunción latente de dicho canal, por lo tanto, las recomendaciones clínicas deben individualizarse.

Desde la descripción original sobre la ausencia de enfermedad cardíaca estructural, se han explorado hallazgos estructurales menores con estudios inmonohistológicos y genéticos. El rol clínico de la fibrosis epicárdica aún no se termina de entender y probablemente viene de un descenso expresión en la unión gap Conexine43.

El antecedente genético es otro suspenso. Luego de 20 años del descubrimiento del locus SCN5A, se ha hecho un gran esfuerzo para elucidar el rol de otros 24 genes en la patogénesis y se han encontrado algunos. Sólo el SCN5A permanece un gen indudable, y su lugar ha sido escogido del 30% debido a una reevaluación de las variantes genéticas del criterio ACMG. La correlación Genotipo-Fenotipo con la familia puede ser una herramienta fuerte cuando se investiga en profundidad. Sin embargo, la penetrancia incompleta y la expresividad variable confunden la segregación familiar. Por esta razón, el hallazgo molecular no debe ser confiado al diagnóstico o pronóstico.

El modelo celular usando miocardiocitos de células madres pluripontentes inducidas de humanos (hiPSCs) se estudió en 2 pacientes BrS portadores de una variante STOP-codon en el gen SCN5A. Fue posible recapitular una característica fenotípica celular simple en pacientes BrS y podría ser una puerta abierta a nuevas aproximaciones farmacológicas.

Debido a su complejidad clínica, patogénica y genética, la estratificación de riesgo de BrS no tiene una respuesta obvia. El Síncope no vasovagal bien caracterizado está claramente relacionado con arritmias malignas recurrentes y en presencia de patrón ECG espontáneo tipo 1 muestra peor pronóstico. El enigma es como estratificar pacientes asintomáticos.

El estudio electrofisiológico (EPS) ha sido una herramienta clásica a través del tiempo, sin embargo la mayor proporción de pacientes asintomáticos aumentó las preguntas sobre su veracidad. Este grupo de pacientes redujo el riesgo total y requiere más  respuestas de su inducibilidad. Un período refractario ventricular <200 mseg se propuso como componente de la estratificación. En ausencia de una herramienta eficiente, el estudio electrofisiológico permanece como razonable en pacientes asintomáticos con BrS espontáneo tipo 1.

Marcadores no invasivos están relacionados con riesgo de arritmia, sin embargo largas series deben validar su valor. El más común es el signo de AVR, S en DI, disfunción sinusal, fragmentación del QRS, la repolarización precoz en derivaciones inferiores, elevación del ST en patrones Brugada-like en derivaciones de miembros, QRS prolongado en V2, QTc prolongado en V2, duración prolongada en V6, ondas T alternantes, aumento en la elevación del segmento – ST en la fase de recuperación del ecoestres y la presencia de potenciales tardíos evaluados por ECG de señal promediada.

Finalmente, hubo 2 avances interesantes en el manejo de BrS. El primero es respecto a cambios en el estilo de vida para la prevención de arritmias. Todos los pacientes con BrS deben ser concientes de los factores moduladores y precipitantes. El segundo son las nuevas aproximaciones terapéuticas basadas en la identificación y eliminación del sustrato arrítmico en el epicardio de la pared anterior del ventrículo derecho y el tracto de salida. Pacientes con recurrencia de TV/FV tienen buenos resultados post-ablación, sin embargo, se requiere un seguimiento más largo para testear su potencial terapéutico en otros pacientes.

La quinidina tiene un efecto probado pero no se dispone del mismo en la mayoría de los países, y aumenta el rol de la ablación. El Desfibrilador implantable se indica inequivocadamente en los síncopes no vasovagales y en individuos resucitados de muerte súbita.

En conclusión, a pesar de los avances, se necesitan estudios de cohortes más grandes para mejorar el manejo de BrS. La práctica diaria requiere experiencia y las incertidumbres aumentan la importancia de una medicina personalizada.

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