Pocas áreas terapéuticas han sufrido tan grandes modificaciones en la última década como en el caso de los anticoagulantes orales.

En las currículas académicas de pregrado y de grado, así como en la bibliografía clásica de farmacología, de medicina interna, hematología, y cardiología, la actualización e incorporación de nuevas moléculas y nuevos grupos terapéuticos fue lenta en relación al rápido avance en la comprensión de la farmacología, seguridad, y eficacia clínica de los anticoagulantes orales directos o no dependientes de la vitamina K. Por otro lado, la mayor parte de la bibliografía acerca de estos fármacos se ha publicado en idioma inglés.

Como docente de pregrado y de grado tanto de farmacología como de cardiología, en los últimos 10 años encontré que mis alumnos no tenían un texto actualizado y en español donde poder buscar información.

Todo ello me llevó a escribir “Farmacología de los anticoagulantes orales” (Ed. Sciens, 2021).

El libro tiene como objetivo revisar desde la molécula hasta el paciente, y más allá, desde la famracología básica de los anticoagulantes hasta los desafíos terapéuticos actuales, análisis crítico de los ensayos clínicos, de los estudios tipo real world data, aspectos de costo-efectividad e implementación.

En la introducción se revisan aspectos epidemiológicos de la fibrilación auricular, la enfermedad tromboembólica venosa y la enfermedad cardiovascular, así como el concepto de trombocardiología o cardiotrombología. Posteriormente se revisan los aspectos fisiológicos y bioquímicos de la coagulación, así como la fisiopatología de la trombosis. Más adelante, se revisa la farmacología de las heparinas y otros anticoagulantes parenterales.

En el capítulo 4 se describe la farmacología de los antagonistas de la vitamina K. Se revisa la estructura química de estos compuestos, la farmacodinamia, la historia de su descubrimiento y los usos iniciales como rodenticidas. Posteriormente se evalúa su farmacocinética, indicaciones, efectos adversos, y se describen en extenso las interacciones con alimentos y otros fármacos. Se revisan los esquemas de monitorización del efecto terapéutico, el concepto de “tiempo en rango terapéutico” y algoritmos de manejo de sangrados y de ajustes en función del RIN.

Los aspectos farmacológicos específicos de los anticoagulantes directos (ACOD), o no dependientes de la vitamina K, se describen en un capítulo específico, útil para los estudiantes de pregrado, donde se explican extensivamente la farmacodinamia, farmacocinética, efectos adversos, interacciones, indicaciones, contraindicaciones, monitoreo, reversión, manejo en contexto de cirugías electivas, con respecto al cambio de AVK a ACOD, y las dosis de estos fármacos para cada indicación específica.

En el capítulo “terapéutica anticoagulante en la fibrilación auricular” se revisan los fundamentos del uso de antitrombóticos en sujetos con FA, los puntajes de riesgo embólico y de sangrados, los resultados de los ensayos clínicos pivotales de los ACOD y de los estudios tipo real world data. También se hace referencia al metanálisis actualizado realizado por el mismo autor, al uso de ACOD en añosos, al uso de ACOD en sujetos con enfermedad coronaria concomitante y los conceptos de doble y triple terapia antitrombótica. En dicho capítulo, también se describe el uso de ACOD en el contexto de un ACV isquémico, en pacientes con FA y valvulopatías, los métodos para reducir las chances de sangrado, y el uso en contacto de cardioversión o ablación de FA. Finalmente se incluyen conceptos de uso incremental y de costo-efectividad.

En “terapéutica anticoagulante en la enfermedad tromboembólica venosa” se revisan diferentes los mecanismos que llevan a la trombosis venosa, algoritmos terapéuticos con anticoagulantes parenterales y anticoagulantes orales, así como recomendaciones de las guías internacionales más actuales. Se revisan los puntajes PESI, sPESI, PESI-Echo-CONAREC, y RIETE, los ensayos clínicos pivotales tanto de la fase aguda como en el tratamiento de extensión. También se evalúan los diferentes esquemas de profilaxis de ETV en contexto de cirugías, postración, así como en niños.

Un concepto poco explorado previamente es la utilidad de la anticoagulación como terapéutica de la enfermedad coronaria. Si bien desde los inicios los antiplaquetarios han liderado el esquema antitrombótico, existen fundamentos válidos para el uso de anticoagulación como estrategia terapéutica tanto en la fase aguda como a largo plazo. Diversos estudios iniciales con antagonistas de la vitamina K tuvieron resultados frustros, probablemente debido a barreras relacionadas con dichas moléculas. En el capítulo 8 se revisan las características de los ensayos clínicos y el potencial rol de los ACOD en diferentes fases de la enfermedad coronaria.

Hacia el final, se realizan reflexiones acerca del estado actual del uso de ACOD, cuestiones regulatorias, costo-eficacia, y la visión a mediano y largo plazo del potencial impacto del reemplazo de los AVK por los ACOD en la mayoría de los pacientes elegibles. ¡Se encuentran todos invitados a leerlo!

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