Una problemática en aumento

El panorama de consumo de drogas en el mundo, es un problema de salud pública que viene en aumento, como se evidencia en el último informe de drogas mundial.  En este informe del 2021 (UNODC), se estima que 275 millones de personas utilizaron drogas en el último año y más de 36 millones sufrieron trastorno por consumo de diferentes sustancias ⁽¹⁾. Con respecto al cannabis, hay aproximadamente 200 millones de personas que lo usan, aproximadamente el 4% de la población mundial.  Para cocaína se estima que hay 20 millones de personas usuarias de este alcaloide en el 2019, cercano a un 0.4% de la población mundial; y para opioides se reportan aproximadamente 62 millones de personas usuarias con fines no médicos en el mismo año ⁽¹⁾. Los estimulantes tipo anfetamina son utilizados en 27 millones de personas, correspondiente al 0.5% de la población mundial. Respecto a nuevas sustancias psicoactivas, se ve un aumento de su utilización en países de bajos ingresos ⁽¹⁾.

¿Qué cambios han ocurrido en los patrones de consumo en el tiempo?

Desde el año 2013 en los diferentes informes de drogas se observan cambios en el patrón de consumo a nivel mundial, evidenciándose un aumento en el patrón de consumo de medicamentos formulados y de nuevas sustancias psicoactivas o drogas emergentes; estas últimas hacen referencia a un grupo de sustancias heterogéneas que usualmente se utilizan de forma recreacional y que son usadas como alternativa a las drogas clásicas, incluyen una gran variedad de productos, desde sustancias de origen natural, extraídas de plantas, hasta compuestos sintéticos. Dentro de este grupo de sustancias están las catinonas, canabinoides sintéticos y feniletilaminas, entre otros ^(1,2) .

Vale la  pena resaltar que en el último año ya se encuentra evidencia que plantea el efecto de la pandemia sobre el consumo de sustancias y aunque el nivel de evidencia es bajo porque son opiniones de expertos o estudios exploratorios, la pandemia no sólo significó una crisis sanitaria a nivel mundial, sino que tuvo impacto significativo en la salud mental ⁽³⁾.

Teniendo en cuenta las cifras de consumo que muestran un problema de salud pública en aumento, es fundamental que el personal de salud tenga claridad que los trastornos por uso de sustancias va más allá de un vicio, son una enfermedad que tiene una neurobiología caracterizada por la activación del sistema de recompensa y  múltiples  determinantes de riesgo, considerando que las diferentes sustancias producen  efectos deletéreos en el consumidor y la sociedad, es importante la educación, prevención, diagnóstico temprano y abordaje multidisciplinario de este grupo de pacientes ^(1,2,3) .

 ¿Cuáles son los riesgos cardiovasculares de las sustancias legales?

Los riesgos del consumo de las diferentes sustancias para el organismo pueden ser directos o indirectos. En términos generales, casi todas las sustancias tienen un potencial de producir toxicidad cardiovascular a corto o a largo plazo, por todos es bien conocido el riesgo cardiovascular asociado a sustancias como el alcohol y el tabaco, esta revisión busca no solamente resaltar los riesgos cardiovasculares de sustancias comunes, sino señalar los potenciales riesgos de otras sustancias que vienen en aumento ⁽⁴⁾.

Con el alcohol etílico, esta ampliamente descrita su asociación con cardiopatía dilatada,  los  efectos deletéreos del alcohol sobre el corazón se pueden dar tanto en momentos agudos (intoxicación etílica), como a largo plazo por mecanismos  indirectos como déficit de tiamina y mecanismos directos que provocan un deterioro permanente en la contractilidad en los que están involucrados metabolitos tóxicos como el acetaldehído que lleva a disfunción mitocondrial, estrés oxidativo y alteración en  la homeostasis del calcio. Éstos mecanismos de toxicidad van asociados a una amplia gama de manifestaciones  clínicas que van desde  trastornos del ritmo como la fibrilación auricular,  hasta  alteraciones en la presión arterial y la contractilidad ^{(4, 5,6)}

Con el tabaco no sólo hay evidencia de las alteraciones cardiovasculares asociadas a la  nicotina, alcaloide que produce una estimulación simpática llevando a manifestaciones que van desde un aumento de la presión arterial hasta vasoconstricción coronaria, sumado a esto, otros  tóxicos asociados al cigarrillo como el monóxido de carbono y metales como cadmio, que contribuyen a alterar la producción de energía, disminuir la entrega de oxígeno en el miocardio generando disfunción endotelial y desarrollo acelerado de la enfermedad aterosclerótica ^(7,8)

En los últimos años se observa como viene en aumento el uso de cigarrillos electrónicos y el vapeo. Aunque no hay estudios con buena calidad metodológica, hay claridad en que estos dispositivos no son inofensivos y hay estudios sobre cigarrillos electrónicos y su asociación con otros factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular como el estrés oxidativo, inflamación, alteraciones endoteliales y trombosis ^(9,10,11).

Conociendo que en muchos países el consumo recreacional de cannabis se considera legal y el uso de éste y algunos productos derivados se utilizan con fines medicinales, es importante tener en consideración los riesgos cardiovasculares del mismo. Actualmente, es clara la existencia de receptores CB1 en el sistema cardiovascular, algunos autores describen como el fumar cannabis se ha asociado a un aumento en la frecuencia cardiaca y presión arterial, secundario a estimulación simpática. Con esta sustancia se han descrito diferentes manifestaciones como trastornos del ritmo, entre ellos la fibrilación auricular, bloqueos auriculoventriculares y ritmos asociados a la parada cardiaca. Sumado a lo anterior es de resaltar que algunos autores han asociado el consumo de marihuana a la enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, miocarditis tóxica, sumado al papel del tetrahidrocannabinol en las interacciones con diferentes medicamentos a través del sistema citocromo P450 ^(12,13,14).

¿Cuáles son los riesgos cardiovasculares de las sustancias ilegales?

Dentro de las sustancias clasificadas como ilegales, una de las ampliamente estudiada por su riesgo cardiovascular, no sólo agudo sino crónico es la cocaína ^(15,16).  De la planta Erythroxylon coca se obtienen diferentes alcaloides como la pasta básica de coca, el crack y el clorhidrato de cocaína, que es uno de los más utilizados. La toxicidad de este alcaloide está íntimamente ligada a su mecanismo de acción, el cual es el aumento de neurotransmisores excitatorios como dopamina, norepinefrina y el estímulo de  los receptores α y B adrenérgico, adicionalmente en su proceso de metabolismo se produce norcocaína y Cocaetileno, este último se da cuando hay coingesta con etanol, ambos metabolitos son cardiotóxicos; dentro de las complicaciones cardiovasculares asociadas a estos alcaloides están el síndrome coronario agudo (SCA), muerte súbita, arritmias, edema pulmonar, miocarditis, endocarditis, disección aórtica, hipertensión arterial  y crisis hipertensivas ^(16-21) .

Este alcaloide ejerce un efecto simpático a nivel hemodinámico reflejado en un aumento proporcional en la resistencia vascular sistémica, que es favorecida por incremento en  la endotelina 1, alteración en la óxido nítrico sintetasa y  disfunción de canales iónicos, generando vasoconstricción ^(16-21). Las  arritmias  por  cocaína  se deben al incremento del tono  simpático,  asociado a alteraciones  en el ciclo  de repolarización miocárdica, el  bloqueo de  canales calcio, sodio y potasio, que  favorece las ectopias ventriculares y la prolongación del segmento QTc. Con respecto a los riesgos vasculares, la disección aórtica asociada a cocaína representa, en algunos registros, el 9,8% de los casos de disección aórtica, en ésta el daño es explicado en parte por compromiso de la capa íntima y media, generando fibrosis, pérdida de distensibilidad, formación de aneurisma y posterior disección ^{( 22)} .

Con respecto al síndrome coronario agudo, es un de las principales complicaciones del consumo de cocaína,  aumentado el riesgo de IAM (infarto agudo de miocardio) hasta  24 veces en la primera hora posterior al consumo, con mayor frecuencia se  puede  clasificar como un infarto tipo 2 por disbalance entre la entrega y demanda de oxígeno miocárdico, sin embargo, se debe resaltar que el paciente consumidor de cocaína presenta un proceso de aterosclerosis  acelerado ^(21,22) .

Para finalizar, es importante mencionar otros grupos de drogas como feniletilaminas, donde esta la 4-bromo-2,5-dimetoxifeniletilamina (2CB), catinonas, piperazina, cannabinoides sintéticos, plantas como el Kratom (mytragina speciosa) donde la evidencia es creciente, mostrando una asociación entre su uso  y complicaciones como arritmias, infarto de miocardio, cardiomiopatía y paro cardíaco. Dentro de los aspectos fisiológicos comunes a ellas, está la estimulación simpática, con el consecuente efecto sobre la presión arterial, remodelado cardíaco, aterogénesis y señalización del calcio intracelular ^(23-27) .

Conclusión

El consumo de drogas es un problema creciente que debe ser abordado de manera interdisciplinaria. Desde hace varias décadas se conocen los riesgos cardiovasculares, lo cual hace necesario la detección temprana de las diferentes complicaciones cardiovasculares en los pacientes con antecedente de consumo y trastorno por uso de sustancias.

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