Anticoagulación en pacientes con COVID-19: Muchas preguntas por responder

Anticoagulación en pacientes con COVID-19: Muchas preguntas por responder

Estudio observacional realizado en 5 hospitales de la ciudad de New York que incluyó un total de 4,389 pacientes admitidos por Covid-19. Se compararon tres estrategias en base al uso de anticoagulantes: anticoagulación en dosis de profilaxis, anticoagulación terapéutica y la no anticoagulación. Autores Dr. César J Herrera, Dra. Vizmary Pineda CEDIMAT-Centro Cardiovascular, Santo Domingo,

Estudio observacional realizado en 5 hospitales de la ciudad de New York que incluyó un total de 4,389 pacientes admitidos por Covid-19. Se compararon tres estrategias en base al uso de anticoagulantes: anticoagulación en dosis de profilaxis, anticoagulación terapéutica y la no anticoagulación.


Autores

Dr. César J Herrera, Dra. Vizmary Pineda

CEDIMAT-Centro Cardiovascular, Santo Domingo, República Dominicana.

Los eventos tromboembólicos, micro y macro vasculares, arteriales y venosos no solo forman parte de la presentación clínica de los pacientes admitidos por COVID-19, sino que representan una causa importante de complicaciones y mortalidad; por tanto, la anticoagulación (empírica) se ha convertido en uno de los pilares del tratamiento de dichos enfermos.

A la fecha, el dilema ha consistido en establecer un régimen de anticoagulación efectivo y demostrado pues no contamos con protocolos de manejo basados en evidencia científica sólida aunado esto al hecho de que la poca data existente proviene de estudios observacionales y experiencias institucionales en países particulares.

En estos párrafos pretendemos comentar lo referente a la anticoagulación de pacientes admitidos por COVID-19, recordando que ante una emergencia sanitaria como la actual pandemia solo suelen hospitalizarse los más sintomáticos, con mayor número de comorbilidades, y mayor riesgo de complicaciones. ¿Qué sabemos a la fecha de esta publicación? La poca evidencia extraída de estudios de cohorte observacional indica que aquellos críticamente enfermos admitidos por COVID-19 poseen una tasa de trombosis venosa o arterial variable en el orden del 20% y hasta 3 o 4 veces más alta en los hospitalizados en UCI, y de hasta un 3% en los admitidos a salas regulares (1).

No cesan los reportes de autopsias con trombosis microangiopática, accidentes cerebro vasculares, coronarios y presencia de material trombótico en otros lechos vasculares como el pulmón (2).  Los mecanismos asociados incluyen inflamación, disfunción endotelial, activación de plaquetas, hipoxia y potencialmente interacción farmacológica. Un común denominador de quienes desarrollan estas complicaciones es la alteración en los parámetros de laboratorio asociados a respuesta inflamatoria exagerada y profunda alteraciones en la coagulación, representando estos una señal de afectación vascular y daño endotelial importante que suele asociarse a un peor pronóstico. El mecanismo establecido para la ocurrencia de tales eventos es la invasión endotelial por el SARS-COVI-2 con activación de la cascada de coagulación y agregación plaquetaria mediada por la respuesta inflamatoria e inmunológica sistémica.

No sorprende que intuitivamente se deduzca que la anticoagulación debe ser parte del manejo rutinario de los pacientes con COVID-19, sin embargo, asaltan dudas respecto a quienes son los de mayor riesgo y, por ende, los más beneficiados de su uso. ¿Con qué fármaco anticoagular?  ¿Cuál es la dosis ideal? ¿Hasta cuándo extender el tratamiento? Estas interrogantes continúan estando bajo la lupa de investigadores y sobre todo de los colegas envueltos en el día a día del manejo de estos enfermos.

Se reconoce que el uso de anticoagulación profiláctica en pacientes con COVID-19 ingresados críticamente enfermos reduce el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar; esto se puede extrapolar a los afectados con neumonía viral, sin embargo, queda la duda una vez establecida la naturaleza trombofílica de esta entidad sobre la dosis anticoagulante profiláctica o terapéutica más apropiada a fin de frenar el proceso.

El tópico en discusión ha sido tratado en un artículo recién publicado por Nadkarni y colaboradores, quienes presentaron los resultados de un estudio observacional realizado en 5 hospitales de la ciudad de New York que incluyó un total de 4,389 pacientes admitidos por Covid-19 (3). Se compararon tres estrategias en base al uso de anticoagulantes: anticoagulación en dosis de profilaxis, anticoagulación terapéutica y la no anticoagulación; los puntos evaluados fueron mortalidad y necesidad de entubación.

Los resultados de esta interesante investigación revelaron que aquellos pacientes anticoagulados en dosis profiláctica o terapéutica mostraron una menor tasa de mortalidad intrahospitalaria y requerimiento de entubación endotraqueal en relación con quienes no recibieron ninguna modalidad de anticoagulación; y cuando se compararon las dosis de profilaxis versus anticoagulación no se observó diferencia significativa.

Los resultados de autopsias realizadas en algunos pacientes incluidos en esta serie evidenciaron una alta prevalencia de complicaciones tromboembólicas en el grupo que recibió dosis profiláctica y no anticoagulación. Las tasas de sangrado fueron bajas en todos los grupos, con ligero aumento, como era de esperarse, en los sujetos anticoagulados de forma terapéutica.

¿Responden estos resultados todas las preguntas en relación con el uso de anticoagulación de pacientes admitidos por COVID-19? A nuestro juicio, la respuesta es negativa; en primer lugar, no queda clara la dosis de anticoagulación ideal por el hecho de no encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los regímenes terapéuticos o profilácticos. La segunda interrogante gira en torno al agente anticoagulante ideal; existen diferencias entre los fármacos parenterales (heparinas de bajo peso molecular vs sódica) y los anticoagulantes orales de acción directa en cuanto a su eficacia. Las recomendaciones del American College of Chest Physicians sobre anticoagulación en pacientes hospitalizados por COVID-19 establecen que a menos que existan contraindicaciones, se favorezca el uso de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular o fundoparinux (4,5).

La falta de evidencia científica basada en estudios placebo controlados, doble ciegos, o randomizados, hace que investigaciones observacionales como aquí comentada, con todas las limitaciones que conocemos, puedan constituirse en guía para la elaboración de protocolos de manejo clínico en tanto los resultados de estudios multicéntricos de mayor dimensión sean completados en un futuro. El hecho de que vivimos una emergencia sanitaria aún sin control a la vista, representa un reto para los médicos que confrontan los enfermos con COVID-19 complicado en el ámbito hospitalario, quienes, con toda franqueza, no pueden aguardar pasivamente por evidencias más contundentes.

Por ende, pudiéramos concluir que en base a la corta experiencia de estos inolvidables meses de pandemia y gracias a la evidencia observacional presentada hasta la fecha, a menos que exista alto riesgo de sangrado (sangrado activo, fragilidad, trombocitopenia, coagulopatía) los pacientes más enfermos ingresados con COVID-19 deberían ser anticoagulados a fin de reducir la tasa de complicaciones tromboembólicas, entubación endotraqueal y mortalidad siempre empleando el juicio clínico y los protocolos locales en uso.

Trombosis

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Referencias:

1-Registry of Arterial and Venous Thromboembolic Complications in Patients with CoVID-19. Piazza G. et. al. J Am Coll Cardiol 2020; 76 (18): 2060-72

2-Pulmonary Embolism in Patients with COVID-19. Awareness of an Increased Prevalence. Poissy, J et. al. Circulation 2020; 142:184-6.

3-Anticoagulation, Bleeding, Mortality and Pathology in Hospitalized Patients with COVID-19. Nadkami GN et. al. J Am Coll Cardiol 2020; 76 (16):1815-26.

4-Prevention, Diagnosis and Treatment of VTE in Patients with Coronavirus Disease 2019. Moores LK et. al. Chest 2020;158(3):1143-63

5-Anticoagulation in Hospitalized Patients with COVID-19. Chowdhry JF et. al. N Engl J Med 2020; 383:1675-78.

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