ACC19 – Nuevas Guías de Prevención Primaria ACC/AHA 2019

ACC19 – Nuevas Guías de Prevención Primaria ACC/AHA 2019

Esta nueva guía de Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular 2019 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana de Cardiología (ACC/AHA) reúne en un documento único todas las recomendaciones (1).  Es un análisis exhaustivo surgido de las evidencias, consensos y recomendaciones de expertos más recientes, que cubren la mayor parte de los ítems que de alguna

Esta nueva guía de Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular 2019 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana de Cardiología (ACC/AHA) reúne en un documento único todas las recomendaciones (1).  Es un análisis exhaustivo surgido de las evidencias, consensos y recomendaciones de expertos más recientes, que cubren la mayor parte de los ítems que de alguna manera están vinculados al tema de la prevención primaria de la enfermedad aterosclerótica cardiovascular (EASCV).  En su gran mayoría ya son conocidas, salvo en el caso de la aspirina, donde podría considerarse que se ha tomado una posición mejor definida. Se abre la ventana a la aplicación del criterio médico en la evaluación del riesgo para el análisis de factores incrementadores de riesgo y que las eventuales recomendaciones a tomar puedan surgir de un equipo multidisciplinario en situaciones más complejas. Impone un respeto a las condiciones particulares de cada persona en cuanto los determinantes sociales, culturales, educacionales y financieros que puedan afectar la salud individual.  Recomienda que la toma final de decisiones surja de un intercambio de ideas entre el médico que propone las indicaciones y el paciente que expondrá sus preferencias.

Recuerdan que las estrategias de prevención para retardar el desarrollo de la EASCV deben realizarse a nivel poblacional y también a nivel individual.  Se resalta que la forma más importante de prevenir la EASCV es estimular un estilo de vida saludable durante toda la vida.

La Guía tiene un formato en módulos tanto para facilitar su lectura, como sus eventuales actualizaciones.

A modo de resumen y para fijar los principales conceptos se destacan los siguientes diez puntos:

 

  1. Establecer del riesgo de EASCV

Fijar el riesgo de EASCV es la piedra fundamental de la prevención primaria. Para personas entre 20 y 39 años es razonable registrar los factores de riesgo tradicionales (tabaco, lípidos, historia familiar de EASCV prematura, hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 [T2DM], enfermedades inflamatorias crónicas).

Para adultos entre 40 y 75 años de edad se recomienda registrar los factores de riesgo tradicionales y calcular el riesgo a 10 años de EASCV utilizando la Ecuación derivada de la Fusión de Cohortes (PCE: Pooled Cohort Equation) (La ASCVD Risk Estimator Plus puede bajarse a cualquier Smartphone sin cargo para realizar la determinación del nivel del riesgo). No se descarta el empleo de otras tablas de riesgo.  Hacen consideraciones que las ecuaciones de riesgo cardiovascular no representan bien a quienes se encuentren en desventaja socioeconómica. Otra limitación es que la edad es tomada como factor de riesgo y con el avance de la misma tiende a dominar la calificación; de manera que se puede sobreestimar o subestimar el riesgo en el caso individual. De todos modos, aceptan que siguen siendo la herramienta más robusta para calcular el riesgo de personas entre 40 a 75 años de edad en los EEUU. En aquellos adultos cuyo nivel de riesgo es “borderline” (5% a <7,5 %) o intermedio (≥7.5%  a 20%) esta estimación pueda personalizarse incorporando a la evaluación un grupo de incrementadores de riesgo que permitirían perfeccionarla. Entre estos se encuentran: la historia familiar de EASCV prematura, el C-LDL persistentemente elevado ≥160 mg/dL, las nefropatías crónicas, el síndrome metabólico, la pre-eclampsia, la menopausia precoz y las enfermedades inflamatorias (artritis reumatoidea, psoriasis, VIH).  Igualmente están incluidos en este grupo la presencia de triglicéridos persistentemente elevados (≥175 mg/dL), PCR-hs ≥2,0 mg/L, Lp(a) >50 mg/dL o >125 nmol/L, apoB ≥130 mg/dL, índice tobillo-brazo (ABI) <0,9. Las distintas etnias también tienen una impronta al estimar el riesgo utilizando la PCE: puede subestimarse el riesgo de los surasiáticos y sobrestimarse en asiáticos orientales.  En el caso de la raza negra hay una PCE diferenciada; pero no así para los hispánicos en América, para los cuales puede utilizarse la PCE para blancos no hispánicos, salvo que tengan antepasados negros, en cuyo caso se recomienda utilizar la PCE para raza negra. Finalmente para quienes estén en riesgo intermedio y no puede definirse bien su situación, un tercer paso puede ser documentar la existencia de enfermedad coronaria subclínica mediante la obtención de un escore de calcio coronario (CAC), si bien se reconoce que este método aun requiere de mayor validación.

 

  1. Nutrición y dieta.

Se recomienda una dieta “tipo Mediterránea” que prioriza la ingesta de vegetales, frutas, legumbres, nueces, granos enteros (no procesados), fibra vegetal, proteínas magras vegetales o animales (de preferencia pescado).  Si puntualiza que hay componentes dietéticos que incrementan el riesgo cardiovascular como el azúcar, los edulcorantes de bajas calorías, las dietas con alto contenido de hidratos de carbono, como así también las de bajo contenido de carbohidratos, los granos refinados, las grasas trans, las grasas saturadas, el sodio, las carnes rojas y las carnes rojas procesadas. Se comenta que la fácil disponibilidad de comidas de alto contenido calórico, junto con el sedentarismo impuesto por muchas de las actividades laborales ha conducido a una epidemia de obesidad con la consecuente mayor incidencia de hipertensión y T2DM.

 

  1. Ejercicio y actividad física.

Los adultos debieran acumular por lo menos 150 minutos de actividad física de moderada intensidad por semana o 75 minutos semanales de actividad física vigorosa.

 

  1. Sobrepeso y obesidad.

Se recomienda determinar el índice de masa corporal [IMC] anualmente o con mayor frecuencia en caso de sobrepeso u obesidad. También es razonable medir el perímetro de la cintura para identificar quienes pueden estar en mayor riesgo cardiometabólico.

Los adultos obesos (IMC ≥30 kg/m2) o con sobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2) tienen un riesgo incrementado de EASCV, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Se recomienda asistencia  y restricción calórica para lograr y mantener un peso normal.  Se aconseja que participen en programas de modificación del estilo de vida que los asistan en realizar una dieta hipocalórica en forma sostenida y mantener niveles altos de actividad física. Una reducción ponderal clínicamente significativa (≥5% del peso inicial) se asocia a mejorías en la presión arterial, C-LDL, triglicéridos y glucemia, además de retardar el desarrollo de T2DM.  Además de dieta y ejercicio, en pacientes seleccionados, algunas terapias farmacológicas y la cirugía bariática pueden ser consideradas.

 

  1. Diabetes.

Se considera que la T2DM está presente cuando la hemoglobina A1c es >6.5%.   Este trastorno metabólico caracterizado por resistencia a la insulina que conduce a la hiperglucemia aumenta el riesgo de padecer EASCV.  Para los adultos con T2DM, los cambios de estilo de vida como practicar una dieta saludable y lograr las recomendaciones de ejercicio son cruciales. Si se requiere medicación, la metformina es el tratamiento de primera línea, seguido por un inhibidor de la SGLT2 (glifosinas) o bien un agonista del GLP-1.

 

  1. Tabaco.

El panel sigue identificando el uso del tabaco como la causa primordial de enfermedad prevenible, incapacidad y muerte en los EEUU. El fumar o mascar tabaco aumenta el riesgo de mortalidad de cualquier causa y por EASCV.  También el fumador pasivo tiene mayor riesgo de EASCV y de stroke, y alrededor de un tercio de las muertes por enfermedad coronaria son atribuibles a fumar o estar expuesto a humo de cigarrillo de terceros. Aún muy bajos niveles de tabaquismo están asociados a incrementos de riesgo significativo.

Los llamados cigarrillos electrónicos (e-cigarettes) que emiten un aerosol de partículas finas y ultrafinas con o sin contenido de nicotina y otros gases tóxicos pueden aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y pulmonares. También se han reportado arritmias e hipertensión.

Se recomienda interrogar sobre la utilización de tabaco en cada visita de todo paciente. En aquellos que consumen tabaco se les debe aconsejar que lo suspendan y deben recibir asistencia.  Puede ser de ayuda la derivación a especialistas para modificar conductas y para recibir distintas medicaciones (variedades de reemplazo de nicotina, o vareniclina, o bupriopión).

 

  1. Aspirina.

La aspirina en bajas dosis puede ser considerada en prevención primaria de EASCV en grupos seleccionados de adultos entre 40 y 70 años de edad que estén en mayor riesgo de EASCV y que no tengan riesgo incrementado de sangrado. En aquellas personas mayores de 70 años no está indicada su utilización. En aquellas personas de cualquier edad que tengan mayor riesgo de sangrado no debe emplearse.

 

  1. Lípidos.

La prevención primaria de la EASCV requiere determinar los factores de riesgo lipídicos comenzando en la infancia. Los menores de 19 años con hipercolesterolemia familiar tienen indicación de recibir una estatina. En aquellos jóvenes entre 20 a 39 años debe priorizarse estimar su riesgo a largo plazo y promover un estilo de vida saludable.

 

  1. Estatinas.

Se aceptan las guías ACC/AHA 2018 de empleo de estatinas (2); cuyos puntos principales establecen:

Los adultos entre las edades de 20 a 75 años que presentan C-LDL ≥190 mg/dL no requieren una estimación de riesgo y se debe prescribir directamente estatinas de alta intensidad.

Quienes presentan T2DM y edad entre 40 a 75 años deben recibir estatinas en dosis moderadas  y se les debe realizar una estimación de riesgo para considerar utilizar estatinas en alta intensidad. En el diabético se consideran incrementadores de riesgo la presencia de: >10 años de T2DM o >20 años de T1DM, ≥30 mcg de albuminuria por mg de creatinina, tasa de fracción glomerular estimada <60mL/min/1.73 m2, retinopatía, neuropatía, índice brazo-tobillo <0.9. En quienes presenten múltiples factores de riesgo de EASCV se recomienda estatinas en alta intensidad con el objetivo de reducir el C-LDL por ≥50%

En los mayores de 75 años se hará una evaluación clínica y se discutirá el riesgo.

En las personas de 40 a 75 años y C-LDL ≥70 mg/dL y <190 mg/dL sin diabetes deberá estimarse el riesgo. Riesgo “borderline” (5% a < 7,5 %): discutir riesgo, evaluar si hay incrementadores de riesgo para indicar estatinas de intensidad moderada. Riesgo intermedio (≥7.5%  a 20%): discutir riesgo para utilizar estatinas de intensidad moderada o aumentar a estatinas de alta intensidad si hay incrementadores de riesgo. Si aún persisten dudas sobre el nivel de riesgo estratificar con determinación de un escore de calcio coronario (CAC). Si CAC=0 evitar estatinas y repetir evaluación en 5 a 10 años, salvo que haya diabetes, historia familiar de enfermedad coronaria prematura o tabaquismo. Si CAC =1-100 es razonable iniciar estatinas de intensidad moderada para mayores de 55 años y si CAC=>100 comenzar con estatinas a cualquier edad. Riesgo alto (≥20%) discutir riesgo para iniciar estatinas en alta intensidad para reducir C-LDL en ≥50%.

Tanto las estatinas en moderada y en alta intensidad reducen el riesgo de EASCV. La respuesta a las dosis indicadas y su tolerancia deberán evaluarse dentro de las 6 a 8 semanas. Si la reducción de C-LDL es adecuada (≥30% de reducción con intensidad moderada o ≥50% con alta intensidad de estatinas) se continuará monitoreando regularmente, de lo contrario deberá incrementarse la dosis.

 

  1. Hipertensión.

Se aceptan las Guías 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de hipertensión (3) que en resumen establecen:

A todos los adultos con presión arterial elevada o hipertensión se recomiendan intervenciones no farmacológicas que generalmente incluyen bajar de peso, realizar una dieta saludable, restricción de sodio, dieta rica en potasio, ejercicio aeróbico y limitar la ingesta de bebidas alcohólicas.

Para aquellos que requieran tratamiento farmacológico, se recomienda en general una meta de presión arterial <130/80 mm Hg.

 

En conclusión, hasta el momento este documento probablemente es el que más aspectos de la prevención primaria de la AESCV ha cubierto.  También cabe destacar que incorpora una modalidad más conceptual y habilita la aplicación de criterios clínicos bien definidos.  Establece la posibilidad de mejorar el enfoque mediante un equipo multidisciplinario. Resalta la necesidad del protagonismo del paciente y rescata que debe haber respeto por el medio ambiente real en que vive. En los aspectos puntuales las cuestiones más controvertidas corresponden a los dos últimos puntos referidos al empleo de estatinas y al manejo de la presión arterial; los cuales ya han sido motivo de comentario al tratar las guías respectivas en forma individual (4,5)

 

 

Referencias.

1-2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. WRITING COMMITTEE MEMBERS, Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Michos ED, Buroker AB, Miedema MD, Goldberger ZD, Muñoz D, Hahn EJ, Smith Jr SC, Himmelfarb CD, Virani SS, Khera A, Williams Sr KA, Lloyd-Jones D, Yeboah J, McEvoy JW, Ziaeian B, ACC/ AHA TASK FORCE MEMBERS, O’Gara PT, Beckman JA, Levine GN, Chair IP, Al-Khatib SM, Hlatky MA, Birtcher KK, Ikonomidis J, Cigarroa JE, Joglar JA, Deswal A, Mauri L, Fleisher LA, Piano MR, Gentile F, Riegel B, Goldberger ZD, Wijeysundera DN. J Am Coll Cardiol. (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.

2-Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published online ahead of print November 10, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

3-Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018; 71:e127-248.

4-http://www.siacardio.com/educacion/guias/guias-2018-ahaaccaacvpraapaabcacpmadaagsaphaaspcnlapcna-del-manejo-del-colesterol/

5-http://www.siacardio.com/educacion/guias/nueva-guia-de-hipertension-2017/

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