El Dr. Hector Ventura entrevistó al Dr. James Januzzi  con respecto a la guía de ACCF/AHA para el manejo del manejo de insuficiencia cardíaca. El Dr. Januzzi es cardiólogo del Hospital General de Massachusetts en Boston y un miembro del comité y autor de este manuscrito

Entrevista realizada por el Dr. Héctor Ventura

Hector Ventura: Tuve la oportunidad de entrevistar al Dr. James Januzzi  con respecto a la nueva guía de ACCF/AHA para el manejo del manejo de insuficiencia cardíaca. El Dr. Januzzi es cardiólogo del Hospital General de Massachusetts en Boston y un miembro del comité y autor de este manuscrito.

Héctor Ventura: “¿Jim, podrías contarnos sobre las nuevas aproximaciones en el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardíaca incluidas en esta nueva guía?

James Januzzi: estas nuevas guías tienen algunos enfoques útiles y prácticos.

En primer lugar, destacan el término guía de terapia médica dirigida (GDMT), que representa la terapia médica óptima recomendada con indicación clase I; como ejemplo inhibidor de la angiotensina (IECA); antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFSR).

Segundo, provee sugerencias prácticas, tablas y algoritmos para alcanzar estrategias óptimas de manejo.

Tercero, a lo largo de la guía, se intenta armonizar con otras guías, consensos y posiciones, los cuales se refieren en forma cruzada.

Cuarto, en línea con el Instituto de perspectiva en Medicina sobre “guías confiables”, esta guía provee tablas con evidencia detallada que contienen tabulaciones rápidas y datos resumidos de artículos históricos.

Además de este contenido, las guías 2013 proveen algunos nuevos conceptos y recomendaciones:

Abordamos el rol de los biomarcadores, especialmente el péptido natriurético, de una manera práctica, y reconocer que el dosaje del péptido natriurético es útil para apoyar la toma de decisiones clínicas en relación con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, y establecer el pronóstico en pacientes ambulatorios o descompensados/internados.

La guía va más allá e identifica a la terapia guiada por péptido natriurético atrial como útil para alcanzar la dosis óptima de GDMT en pacientes clínicamente  euvolémicos seguidos en programas de manejo ambulatorio de insuficiencia cardíaca bien estructuradas, mientras que la utilidad de la medición seriada del BNP o NT-proBNP para reducir la hospitalización o mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, o la utilidad de la terapia guiada por BNP o NT-proBNP en insuficiencia cardíaca aguda no está bien está establecida.

En relación a las intervenciones no farmacológicas, se pone énfasis en la educación y la transición del cuidado. Los autores recomiendan que pacientes con insuficiencia cardíaca deban recibir educación para facilitar el autocontrol y la toma de decisiones compartidas.

Con respecto a la restricción de sodio, la cual es una de las áreas más debatidas en el manejo de insuficiencia cardíaca, los autores adoptan un enfoque equilibrado y categorizan la restricción del sodio como “razonable para pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática para reducir los síntomas congestivos” (indicación Clase IIa, nivel de evidencia C).

En el tratamiento farmacológico, se amplió la indicación para la aldosterona en pacientes con ICFSR sintomática, incluyendo pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada (NYHA CF II) con historia de internación cardiovascular o elevación plasmática de péptido natriurético atrial, sumado a la indicación previa de pacientes con insuficiencia cardíaca severa (NYHA CF III y IV).

En relación a la terapia con dispositivos, la indicación de cardiodesfibrilador implantable (CDI) no ha cambiado en esta nueva guía e incluye recomendaciones Clase I para la prevención primaria de muerte súbita en pacientes seleccionados con fracción de eyección ≤ 35% y disnea en CF II-III, con una expectativa de sobrevida mayor a 1 año.

Las recomendaciones Clase I para la terapia de resincronización cardíaca (TRC) remarca el claro beneficio en pacientes con fracción de eyección ≤ 35%, ritmo sinusal, bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) con un QRS  ≥ 150 mseg de duración. En esta guía, armonizada con la Guía 2012 ACCF/AHA/HRS de terapia basada en dispositivos, la indicación Clase I se expandió a pacientes con menos sintomáticos (disnea CF II) pero con BCRI y QRS ≥150 mseg. Los pacientes con BCRI, pero con un QRS entre 120-149 mseg de duración y aquellos sin BCRI con QRS ≥150 mseg, poseen recomendación Clase IIa. Es de notar, que los pacientes sin BCRI y QRS entre 120-149 mseg de duración, la indicación no se expande más allá de los pacientes con disnea CF III-IV; y, al contrario, en los pacientes de este grupo con menos sintomático (CF II) “no está recomendado”.

En esta guía, la mayor utilización de soporte circulatorio mecánico (SCM) se considera beneficiosa con una indicación Clase II en una amplia variedad de escenarios que incluyen pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en quienes se planea el trasplante cardíaco, ej. como “puente al trasplante”; o en quienes se anticipa una recuperación, ej. como “puente a la recuperación”. Los SCM no duraderos, incluyen el uso de sistemas de asistencia ventricular percutáneos o extracorpóreos son considerados razonables como “puente a la recuperación” o como “puente a la decisión” para pacientes cuidadosamente seleccionados con compromiso hemodinámico agudo y profundo. Estas consideraciones están en línea con el cuidado actual del paciente, reflejando un mayor uso de estos dispositivos en diferentes  escenarios clínicos.

En pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada internados, los diuréticos de asa permanecen como terapia de primera línea. Cuando la diuresis es inadecuada, los autores consideran razonable intensificar el tratamiento diurético usando altas dosis o adicionando un segundo diurético (ej tiazidas). Dosis bajas de dopamina en infusión continua se adiciona como indicación Clase IIb en adición a los diuréticos de asa para mejorar la diuresis y mejor preservación de la función renal y el flujo a dicho nivel. En ausencia de hipotensión arterial, los vasodilatadores endovenosos como la nitroglicerina, nitroprusiato, o el neseritide permanecen como indicación Clase II sumado a la terapia diurética para la mejoría de la disnea en pacientes admitidos con insuficiencia cardíaca descompensada aguda.

Para el cuidado global del paciente con insuficiencia cardíaca, se enfatiza la participación en procesos de mejoría de rendimiento basados en las guías de práctica clínica; el cuidado en la coordinación y transición de médicos de prevención primaria, hacia cardiólogos o cuidados paliativos; compartir las decisiones entre la familia y el paciente; mejoría en la calidad de vida tanto como en la sobrevida; e importancia de la educación y las decisiones informadas hacia próximos pasos y directivas avanzadas.

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