Distribución de Síndromes Coronarios Agudos según el día de la semana

El lunes no necesita presentación. Todos los mortales experimentamos alguna vez la angustia del domingo por la noche al saber que nuestro descanso se termina y que tendremos por delante otra semana de intenso trabajo. Pero como si el lunes no fuera aún lo suficientemente malo, hoy sabemos que además es el día con mayor frecuencia de presentación de los sindromes coronarios agudos (SCA). En base a los datos del registro Epicardio, analizamos la distribución de la frecuencia de SCA (ST elevado y no-ST elevado) acorde al día de la semana en el que se internaron los pacientes y los resultados del trabajo fueron publicados por la Revista Argentina de Cardiología. (1) El registro Epicardio reúne información de una red multicéntrica conformada por 55 Unidades de Cuidados Intensivos de todo el país, que participan de éste mediante una epicrisis computarizada con campos preestablecidos para diferentes patologías.

Resultados

Se analizaron 10.514 casos de SCA de los cuales 4237 correspondieron a SCA-STE. Tomando en consideración a la totalidad de los SCA, la edad media de los pacientes fue de 60.6 años, con una mortalidad promedio de 2,8%. Se observó que la ocurrencia de SCA fue mayor en el primer día hábil (lunes: 16,9%) y que existió una tendencia descendente hacia el fin de semana, siendo el domingo el día de menor frecuencia (10,9%) (Fig. 1). La relación entre el número de ingresos hospitalarios y el día de la semana fue evaluado con regresión lineal simple, la cual resultó estadísticamente significativa tanto para los SCA en general (p<0,01; R² de 0,88), como para los SCA-STE (p<0,001; R² de 0,78) y los SCA no-STE (p<0,001; R² de 0,85). Agrupando el binomio lunes-martes y comparándolo con sábado-domingo, la frecuencia de SCA-STE se incrementó un 29,5% (1358  vs. 1048 casos) y la de SCA no-STE un 65% (2107 vs. 1248 casos). Esta diferencia en la distribución por día de los casos de SCA no se vio condicionada por variables como la edad, el sexo o la categoría de anciano (>65 años) (Tabla 1). No se observaron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria global ni en la mortalidad estratificada por tipo de SCA. Con respecto al SCA-STE no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes que presentaron electrocardiograma con ST elevado al ingreso, en la utilización de tratamiento de reperfusión ni en el método empleado, fuera éste trombolíticos o angioplastia primaria. (Tabla. 1).

Figura 1. Distribución de la frecuencia de SCA acorde al día de la semana en el que consultaron los pacientes. Los números indican casos con esta patología según el día de ingreso. Regresión lineal para SCA-STE: y=-27,786x + 716,29, R²=0,7829; para SCA-no STE y=-79,571x + 1215, R² = 0,8519.

Tabla 1. Distribución de las variables clínicas analizadas acorde al día de ocurrencia del SCA.

Discusión

Los hallazgos de nuestra investigación concuerdan con publicaciones previas de estudios realizados en otros países que reportaron un incremento en la frecuencia de SCA para los días lunes. El estudio de mayores dimensiones fue realizado por Bodis et al. sobre un registro húngaro de admisiones hospitalarias por infarto de miocardio que incluyó a más de 90.000 pacientes en un período de 5 años. (2) Se evidenció una distribución semanal característica en la ocurrencia de esta patología con un pico de incidencia para el día lunes y un descenso progresivo hacia el fin de semana. Cuando se compararon las semanas laborables con aquellas del período vacacional se halló una reducción significativa en el número de eventos durante estas últimas, sugiriendo una vinculación con el estrés laboral. Llamativamente esta reducción estacional en la frecuencia de los SCA solo se concentró en el día lunes.

El estudio INTERHEART, del cual participaron 52 países, evaluó mediante un diseño de casos y controles la asociación entre distintos factores de riesgo cardiovascular y la ocurrencia de infarto de miocardio. El OR para los factores psicosociales (incluido el estrés laboral) fue de 2.67 ubicándose en tercer lugar luego de la dislipemia y el tabaquismo, y por encima de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad. (3) En otro trabajo realizado en Inglaterra en más de 10.000 participantes, el estrés laboral tuvo un RR para enfermedad coronaria de 1.68.(4) Si bien en nuestro estudio, al igual que en el realizado por Bodis et al., no se midió esta variable asumimos como equivalente al lunes por ser el primer día hábil de la semana. De este modo, nuestros resultados contribuyen a sustentar una posible relación entre el estrés laboral y la ocurrencia del SCA.

Sin embargo, nuestra investigación presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se puede pensar que el exceso en el porcentaje de SCA ingresados los días lunes podría corresponder a pacientes que manifestaron los síntomas durante el fin de semana y consultaron tardíamente. Sin embargo, en el subgrupo de SCA-STE no se hallaron diferencias significativas en la frecuencia de electrocardiograma con ST elevado al ingreso ni en la utilización de estrategia de reperfusión, lo que permite inferir que los pacientes tomaron contacto con el sistema de salud pocas horas después de iniciados los síntomas. Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad intrahospitalaria, sugiriendo que la ventana desde el inicio de los síntomas a la reperfusión fue similar durante todos los días de la semana. (Tab.1) En cambio, la exageración de la tendencia a menor SCA no-STE durante el fin de semana podría en parte ser atribuida a una demora en la consulta y la información con la que contamos no permite descartar esta posibilidad.

En segundo lugar, no consideramos apropiado realizar un análisis comparativo de la frecuencia de SCA entre el período laboral y el vacacional debido a que, a diferencia del estudio de Bodis et al. que se basó en un registro público nacional, la participación en el Registro Epi-Cardio es voluntaria y por lo tanto no incluye a todos los hospitales del país. De este modo, el posible descenso observable durante el período vacacional podría resultar falaz, al no tener en cuenta las migraciones capaces de incrementar la incidencia de SCA en los centros turísticos.

Por último, cuando se analizó separadamente la categoría “anciano” (>65 años) y dentro de la cual se asume que existiría un mayor número de jubilados, la distribución diaria de los casos de SCA fue similar a la observada para el resto de la población, contradiciendo la hipótesis del estrés laboral como gatillo del accidente de placa. Sin embargo, un patrón similar fue encontrado en el trabajo húngaro y en un meta-análisis realizado sobre estudios que reportaron la frecuencia y distribución temporal del infarto de miocardio y la muerte súbita. (2,5) Este hallazgo podría indicar que el estrés laboral no explica la totalidad del incremento en el riesgo de SCA para el día lunes, sugiriendo la existencia de aspectos cronobiológicos que aún deben ser estudiados con mayor profundidad. (6)

Conclusiones

El análisis retrospectivo de más de 10.000 casos de SCA ocurridos en la Argentina, muestra una distribución característica de su frecuencia diaria, concentrada en los días hábiles (fundamentalmente los lunes) con un descenso paulatino hacia el fin de semana. El hallazgo sugiere una posible relación entre el estrés laboral y el accidente de placa, mientras que abre la puerta a una exploración cronobiológica de los SCA a fin de establecer los mecanismos subyacentes relacionados con los aspectos psicosociales, genéticos y ambientales que parecen actuar como gatillo del evento.

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Bibliografía

1. Rosende A, Mariani J, de Abreu M, Gagliardi J, Doval H, Tajer C. Distribución de la frecuencia de síndrome coronario agudo acorde al día de la semana. Análisis del registro Epi-Cardio. Rev Argent Cardiol 2015;83:560-563. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v83.i6.6987

2. Bodis J, Boncz I, Kriszbacher I. Permanent stress may be the trigger of an acute myocardial infarction on the first work-day of the week. Int J Cardiol. 2009;doi:10.1016/j.ijcard.2009.03.051.

3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52.

4. Chandola T, Britton A, Brunner E, et al. Work stress and coronary heart disease: what are the mechanisms? Eur Heart J. 2008;29:640-648.

5. Witte DR, Grobbee DE, Bots ML, Hoes AW. A meta-analysis of excess cardiac mortality on Monday. Eur J Epidemiol 2005;20:401–6.

6. Durgan D, Young M. The Cardiomyocyte Circadian Clock. Emerging Roles in Health and Disease. Circ Res. 2010;106:647-658.