Estudio LEADER

Aproximadamente dos tercios de los pacientes diabéticos fallecen por enfermedades cardiovasculares por lo que es muy importante que los medicamentos que se usen para el control de la glucemia reduzcan el riesgo de eventos cardiovasculares. El primer fármaco que demostró este beneficio fue la metformina en el estudio UKPS hace 18 años (1). Posteriormente, se evaluaron muchos fármacos y su efecto fue neutro en la mayoría, y en algunos hubo aumento del riesgo cardiovascular. Recientemente se han publicado 2 estudios en los cuales se demostró reducción de eventos cardiovasculares mayores con el uso de hipoglucemiantes. El primero fue el estudio EMPA-REG, en el que se evaluó un inhibidor del co-transportador de sodio- glucosa tipo 2, empagliflozina, con una reducción del evento primario con hazard ratio  (HR) 0.86 (IC95% 0.74-0.99)  (2). El segundo estudio es sobre el uso de liraglutide, un análogo al “human glucagón like peptide 1” (GLP-1) con efectos demostrados en la reducción de glucemia y efectos leves de reducción de peso y presión arterial (3).

Éste último, es un ensayo clínico doble ciego en el cual 9340 pacientes con diabetes mellitus y alto riesgo cardiovascular fueron aleatorizados a recibir 1.8 mg en una inyección subcutánea diaria (o la dosis más alta tolerable) de liraglutide o placebo además del tratamiento habitual. Los pacientes eran elegibles si tenían más de 50 años y enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica, estadio 3 o mayor de insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca CF 2 o 3, o si tenían más de 60 años y al menos un factor de riesgo cardiovascular. Los principales criterios de exclusión fueron diabetes mellitus tipo I, uso de antagonistas del receptor GLP-1, inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) o insulina de acción rápida.

El punto final primario fue compuesto: el tiempo a la aparición de muerte cardiovascular, o infarto del miocardio o accidente vascular cerebral no fatal. El seguimiento promedio fue 3.8 años y los niveles de hemoglobina glicosilada fueron 0.4% más bajos en el grupo con liraglutida. La incidencia del evento compuesto primario fue 13% en quienes recibieron liraglutida y 14.9% en quienes recibieron placebo (HR 0.87; IC 95%  0.78 to 0.97; P<0.001). Más importante aún fue que hubo diferencias en mortalidad cardiovascular: 4.7% en el grupo liraglutide y 6.0% en placebo (HR, 0.78; IC 95% , 0.66 to 0.93; P = 0.007) y en mortalidad de cualquier causa: 8.2% en quienes recibieron liraglutide y 9.6% con placebo (HR, 0.85; IC 95%, 0.74 to 0.97; P = 0.02). El riesgo de infarto no fatal fue un 12% más bajo y el de accidente vascular cerebral no fatal 11% más bajo con liraglutida, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Fue más frecuente la discontinuación de liraglutida debido a eventos adversos (9,5 vs 7.3%) especialmente de origen digestivo: náuseas, vómitos y diarrea. No hubo diferencia en la incidencia de pancreatitis ni de cáncer.

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Referencias

1.- UKPDS group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998b;352:854–865.

2.- Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes,

and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28.

3.- Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et als. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22