Después de un tiempo prolongado en que disponíamos para el manejo de la diabetes mellitus, aparte de las recomendaciones de dieta, actividad física e insulina, sólo de dos familias de antidiabéticos:  sulfonilureas (clorpropamida, glimepirida)  y biguanidas (metformina), se ha observado en los últimos años un aumento explosivo de alternativas terapéuticas. Incluye   inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa), tiazolidinedionas (pioglitazona), análogos de incretina GLP-1 (glucagón-like peptide-1: exenatida, liraglutida), inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa-4: sitagliptina, linagliptina ) e inhibidores del SGLT2 (sodium-glucose transporter type 2: empagliflozina , canagliflozina).

El Programa “Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study” (CANVAS) incluye 2 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, de no-inferioridad, que evaluaron en 10,142 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y alto riesgo cardiovascular el efecto de la canagliflozina en un evento compuesto de muerte de causa cardiovascular, infarto del miocardio y accidente vascular cerebral no fatal. Los pacientes tenían que ser diabéticos con HbA1c entre 7 y 10.5 % y aclaramiento de creatinina sobre 30 ml/min por 1.73 m², debían tener más de 30 años y evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o más de 50 años con 2 o más factores de riesgo adicional (historia de diabetes por más de 10 años, presión arterial mayor de 140 mmHg en tratamiento, tabaquismo, micro o macroalbuminuria, entre otros).

En el estudio CANVAS los pacientes fueron asignados a 3 ramas: canagliflozina 300 mg, canagliflozina 100 mg o placebo. En el estudio CANVAS-R fueron asignados a 2 ramas: canagliflozina 100 mg, que podía ser aumentada a 300 mg desde la semana 13 en forma opcional o placebo. Además los pacientes recibían un tratamiento de su diabetes de acuerdo a las guías clínicas locales. La edad media de los participantes fue 63.3 años y 35.8% fueron mujeres. El evento primario se observó en 26.9 por mil en el grupo que recibió canagliflozina y 31.5 por mil en con placebo. “Hazard ratio” 0.86; con intervalo de confianza (IC) de 95% 0.75 a 0.97, por lo que se requieren tratar 217 sujetos para evitar un evento primario. Sin embargo no hubo diferencias significativas en mortalidad total o cardiovascular. En los efectos renales se observó una reducción de la progresión de la microalbuminuria, y además del evento compuesto de reducción de la filtración glomerular mayor a 40%, necesidad de tratamiento de sustitución renal o muerte de causa renal (hazard ratio 0.6, IC 95% 0.47 a 0.77). Además en el grupo con canagliflozina la diferencia con placebo en el promedio de HbA1c fue 0.58 % menor, hubo un menor peso de 1.6 Kg y de 3.93 mmHg de presión sistólica.

En contraposición a los beneficios se observó una mayor frecuencia de infecciones genitales en hombres (34.9 vs 10.8 por mil) y de infecciones genitales micóticas en mujeres (68.8 vs 17.5 por mil), pero además hubo un aumento de amputaciones de 3.4 por mil a 6.3 por mil en quienes recibieron canagliflozina, “hazard ratio”, 1.97; IC 95%, 1.41 to 2.75, fundamentalmente amputaciones de dedos o transmetatarsiana y un aumento de fracturas con canagliflozina (15.4 vs. 11.9 por mil).

Se puede concluir que la canaglifozina es un nuevo fármaco para tratar la diabetes mellitus que aparte de reducir los niveles de glucemia, produce una reducción discreta de peso y presión arterial y los eventos cardiovasculares y renales cuando se agrega a la terapia estándar.

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