Apixabán para el tromboembolismo venoso asociado con cáncer

Apixabán para el tromboembolismo venoso asociado con cáncer

Estudio CARAVAGGIO Guías recientes sugieren el uso de los anticoagulantes directos (DOAC) en trombosis venosa profunda (TVP) asociada a cáncer. Sin embargo, en esos estudios se ve un incremento en el evento de sangrado que limita su uso. Este es un ensayo randomizado, abierto, multinacional, con la adjudicación ciega de eventos centralizada. Se adjudicó de

Estudio CARAVAGGIO

Guías recientes sugieren el uso de los anticoagulantes directos (DOAC) en trombosis venosa profunda (TVP) asociada a cáncer. Sin embargo, en esos estudios se ve un incremento en el evento de sangrado que limita su uso.

Este es un ensayo randomizado, abierto, multinacional, con la adjudicación ciega de eventos centralizada. Se adjudicó de forma aleatorizada a pacientes consecutivos con cáncer y TVP sintomática o incidental, o embolia pulmonar (TEP), a 2 ramas, apixaban 7 días 10 mg 2 veces al día, seguido de dosis de mantenimiento 5 mg una vez al día, o dalteparina 200 UI kg los 30 primeros días SC una vez al día seguido de dosis de mantenimiento 150 UI kg durante 6 meses.

El evento primario seleccionado para este ensayo objetivamente determinado fue la embolia venosa recurrente durante los 6 meses del estudio. Se determinó como evento de seguridad la incidencia de hemorragia mayor.

Se detectó una tasa de embolia venosa recurrente en 23 de 576 pacientes del grupo apixaban (5.6 %) y en 46 de 579 pacientes del grupo dalteparina (7.9 %) IR 0.63 (IC 0.37 – 1.07) p < 0.001 para no inferioridad. Se detectó sangrado mayor en 22 pt del grupo apixaban (3.8 %) y en 23 pt del grupo dalteparina (4 %) IR 0.82 (IC 0.40 – 1.69) p = 0.64.

En conclusión, apixaban oral es no inferior a dalteparina, sin incrementar el riesgo hemorrágico.

Comentario ։

Hasta hace poco, ante la presencia de TVP y Cáncer, la única opción terapéutica avalada por las guías era la HBPM, sin embargo, el ASCO recomienda el uso de rivaroxabán en este grupo de pacientes, pero es importante destacar, que en los estudios se mostró incremento de la tasa de eventos hemorrágicos a predominio gastrointestinal (GI), lo que motivó este ensayo, avalado por la experiencia clínica previa con apixaban y su mejor perfil de seguridad, principalmente a nivel GI. La TVP fue determinada como proximal si estaba a nivel poplíteo o más proximal, mientras que los eventos incidentales fueron determinados objetivamente en ausencia de sospecha clínica definiéndose TEP si incluía uno o más segmentos.

Se excluyó el cáncer de piel de células escamosas o basales, pacientes con metástasis a nivel del sistema nervioso central, leucemia o tumor cerebral primario. Las exclusiones eran las habituales para terapia anticoagulante.

Se determinó cáncer activo si fue diagnosticado dentro de los últimos 6 meses, si se inició tratamiento específico al momento del ingreso o 6 meses antes, o recurrente local avanzado o cáncer metastático. Se incluyeron pacientes con historia de cáncer dentro de los últimos 24 meses previos.

El evento primario de eficacia se definió como recurrencia tromboembólica, fue objetivamente confirmado։ TVP proximal de miembro inferior sintomática o incidental, trombosis sintomática de miembro superior, o TEP sintomático o incidental y muerte por cáncer durante los 6 meses de seguimiento.

El evento primario de seguridad se definió como sangrado sintomático։ sangrado clínicamente manifiesto con 1 o más de los siguientes criterios։ reducción Hb 2 o mas g / dl , transfusión 2 o más unidades de glóbulos rojos, sangrado en sitio crítico ( intracraneano, intraespinal, intraocular, pericárdico, intraarticular, intramuscular con síndrome compartimental o retroperitoneal), sangrado que requiere reparación quirúrgica o sangrado fatal dentro del período del estudio y dentro de las 72 hs. de la última dosis .

La tasa de sangrado mayor fue similar en ambas ramas sin incremento del sangrado GI, a diferencia de otros estudios con DOAC, mientas que el sangrado no mayor fue superior en la rama apixaban a expensas del sangrado genitourinario o respiratorio.

Se incluyó una gran variedad de neoplasias, incluyendo un tercio gastrointestinal y se trató de incluir aquellos con mayor potencial tromboembólico como páncreas y colorectal, y estuvieron representados todos los tratamientos citostáticos, incluyendo biológicos.

Las limitaciones de este ensayo son su naturaleza abierta, para evitar la influencia del uso de fármacos antitrombóticos previos al ingreso, los tumores gastrointestinales no eran un sitio preespecificado, se evitó aquellas presentaciones clínicas de mayor riesgo hemorrágico como metástasis SNC, tumor primario SNC o leucemias, y por último, uno podría pensar sin dudas que la HBPM de mayor difusión clínica es la enoxaparina, sin embargo, la elección de dalteparina está basada en el ensayo CLOT.

En resumen, mas allá de las limitaciones previamente enunciadas, sin dudas es un documento clínico de gran importancia para la práctica diaria, asumiendo los costos reducidos en comparación con la HBPM y su facilidad de uso comparada con una aplicación subcutánea, ambas condiciones apuntan a un perfil más atractivo en lo que respecta a la costo efectividad con el interesante hallazgo de una reducción en la recurrencia tromboembólica.

Es atinada la exclusión de tumores con localizaciones o características con mayor chance de sangrado, lo que nos refuerza el concepto que estas medicaciones no deben ser utilizadas en este contexto de una forma globalizada sino reconociendo cada paciente en particular y valorando su evolución clínica en el tiempo.

Una vez más, se demuestra que, si bien la clase DOAC tiene características en común, son 4 fármacos que deben ser considerados de manera individual y especifica.

A la espera de nuevos ensayos clínicos que pueden sumar herramientas a nuestro arsenal terapéutico, sin lugar a dudas este estudio específicamente es un elemento terapéutico que podría ser extrapolada a la práctica clínica diaria.

Ver link AQUI

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply