El artículo analiza la problemática de la muerte súbita en pacientes portadores de miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico, a la luz de la evidencia controversial (más que nada teniendo en cuenta los últimos resultados del estudio DANISH) que existe sobre el beneficio pronóstico del uso de los cardiodesfibriladores implantables (CDI) en estos pacientes. A pesar de lo controvertido que han sido los resultados de los estudios científicos, las guías internacionales aún recomiendan el implante de CDI en pacientes con fracción de eyección (FEY) severamente deprimida y aceptable clase funcional.

El artículo intenta objetar esta visión simplificadora que se basa casi exclusivamente en la fracción de eyección y por ende en el deterioro de la función sistólica ventricular izquierda para la toma de decisiones. Para ello, los autores se fundamentan en evidencia científica que considera a la FEY como un predictor poco sensible de muerte súbita en pacientes con cardiopatías de origen no coronario. Esta idea surge de registros que demostraron que muchos pacientes que sufrieron una muerte súbita tenían disfunción ventricular pero no la suficiente para que se les indicara un CDI y otros en cambio tenían un severo deterioro de la FEY pero fallecían de causas no arrítmicas. Por otra parte, cuanto mayor sea la FEY, menor es la chance de muerte por otras causas, por los que el uso del CDI en pacientes con FEY moderadamente deprimidas podría asegurar más años de sobrevida.

Es así como se plantea la necesidad de encontrar nuevas variables que podrían ser tenidas en cuenta para identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita y menor riesgo de morir de otras causas, que serán aquellos que más se beneficiarán con la colocación de un CDI.

VARIABLES PROPUESTAS

1- Estadio de la enfermedad y comorbilidades

Estadios avanzados de la enfermedad cardiovascular predisponen mayormente a los pacientes a morir de progresión de insuficiencia cardíaca, motivo por el cual las guías no recomiendan el uso de CDI en pacientes en clase funcional IV, siendo estos últimos muy frecuentemente añosos y con múltiples comorbilidades. Como ejemplo podemos utilizar al estudio DANISH, en el cual el resultado negativo global no es tal a la hora de analizar los resultados en pacientes jóvenes (< 59 años) o en aquellos con función renal conservada.

Se han propuesto modelos que sirven para predecir las causas de muerte en pacientes portadores de miocardiopatías (como el score de Seattle) que confirman que cuanto más avanzada la enfermedad, más chance de morir por progresión de la misma.

Con relación al uso de biomarcadores (proBNP, Troponina, Galactina) como variables pronósticas de muerte súbita, los mismos no son específicos, pero sí son herramientas de apoyo. Valores más elevados implican un mayor riesgo de morir por progresión de enfermedad (de hecho en el DANISH los pacientes con BNP <1177 pg/mL se beneficiaron de la colocación del CDI).

2-Inestabilidad eléctrica

Múltiples parámetros de inestabilidad eléctrica han sido estudiados para valorar su capacidad de predecir muerte súbita (fragmentación del QRS, variación de la frecuencia cardíaca, ancho del QRS, ectopía ventricular, alternancia de las ondas T). En un meta-análisis que incluyó 6088 pacientes y 45 estudios, los hallazgos electrocardiográficos más promisorios fueron la presencia de QRS fragmentados y la alternancia de las ondas T, ya que ambos se relacionaron con un mayor riesgo de muerte súbita.

3-Variables ecocardiográficas

Más allá de la FEY y los cálculos básicos de disfunción ventricular, mediciones de disincronía tales como el strain o la dispersión mecánica se han relacionado con un incremento de la posibilidad de morir por muerte súbita. Si bien son predictores consistentes de eventos arrítmicos, no parecen ser las variables adecuadas para diferenciar a aquellos pacientes que van a morir de esta causa y a aquellos que van a fallecer por progresión de insuficiencia cardíaca.

4-Fibrosis

La presencia de fibrosis es frecuente en pacientes con miocardiopatías dilatadas, fundamentalmente con 2 distribuciones características: reemplazo (presencia de fibrosis tras la muerte de células musculares) y fibrosis intersticial (acumulación de fibrosis entre células musculares vivas).

Reemplazo: El reemplazo de músculo cardiaco por tejido fibrótico (identificado a través del realce tardío de gadolinio en una resonancia magnética cardíaca) se cree está relacionado con una mayor predisposición a la aparición de arritmia ventricular. Pacientes portadores de miocardiopatía dilatada tienen alrededor de un 30% de reemplazo por tejido fibrótico, típicamente con un patrón de realce medio-ventricular. La presencia y la extensión del mismo (mayor al 4 o 6 % según las series de pacientes estudiadas) se correspondió positivamente con un mayor riesgo de muerte súbita. Es importante resaltar que también la fibrosis ha sido evaluada como predictor de muerte súbita en pacientes sin deterioro severo de la función sistólica con resultados alentadores, lo que aporta evidencia en esta población (que no es considerada en las guías para el implante de dispositivos de prevención).

Más allá de lo expuesto, al no existir ensayos randomizados a la fecha que validen el uso de fibrosis como predictor, no pueden tomarse decisiones en base a estos hallazgos, pero sí pueden ser utilizados como herramientas de apoyo en pacientes con indicación discutida.

Fibrosis intersticial: En relación a este tipo de fibrosis existe menor evidencia científica que avale su uso, pero en algunas series de pacientes se ha correlacionado con la presencia de arritmia ventricular compleja. Es claro que en este tipo particular de fibrosis hacen falta nuevos estudios para valorar su capacidad como predictor de muerte súbita.

5-Disfunción autonómica/Activación simpática

La heterogeneidad en las velocidades de conducción y en los períodos refractarios de las células cardíacas ha sido relacionada a la aparición de un ambiente proarritmogénico en pacientes con algún grado de disfunción autonómica. La evaluación a través de la gammagrafía con 123I- metayodobencilguanidina ha demostrado que en ciertos pacientes la presencia de disfunción autonómica medida por este método predispone a la aparición de muerte súbita. Sin embargo, se trata de estudios clínicos no aleatorizados y de escasas dimensiones.

6-Estudios genéticos

Se han realizado progresos en los últimos 20 años en lo que respecta al estudio genético de las miocardiopatías dilatadas. Una miocardiopatía dilatada se define como de origen hereditario si se presenta en al menos 2 familiares directos. En estos casos es posible encontrar hasta un 30-40% de algún tipo de predisposición genética.

Se han identificado un importante número de mutaciones, la mayoría de ellas autosómicas e implicadas en la génesis de proteínas sarcoméricas, de la membrana nuclear o del citoesqueleto.

A pesar de los avances mencionados, pocas moléculas han podido ser relacionadas con una mayor predisposición a la aparición de arritmia ventricular. Los estudios más relevantes se han centrado en la valoración del gen LMNA que codifica la lámina A/C de la membrana nuclear. Los pacientes portadores de mutaciones en este gen han sido identificados como de mayor predisposición a la muerte súbita. Mutaciones en los genes que codifican a la titina, la distrofina, y proteínas vinculadas a la homeostasis del calcio han sido testeados en estudios de pequeñas dimensiones sin resultados concluyentes.

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CONCLUSIONES

La decisión de colocar un dispositivo para la prevención de muerte súbita en pacientes portadores de miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico se sustenta en escasa (y muchas veces contradictoria) evidencia científica. A pesar de ello, aún se recomienda utilizar como guía para su implante los mismos parámetros que en pacientes coronarios (fracción de eyección y clase funcional).

Los últimos resultados negativos del estudio DANISH obligan a por lo menos replantear esta postura y este artículo intenta analizar múltiples variables propuestas para perfeccionar la predicción de muerte súbita (más allá de la fracción de eyección) en esta población.

La evidencia y discusión aportada en el presente trabajo es de sumo interés, pero al momento de escasa aplicación clínica básicamente por dos motivos. Por un lado, la gran mayoría de estas variables han sido testeadas en estudios no randomizados y de pequeñas dimensiones. Por otra parte, la identificación de las mismas implica la necesidad de realizar estudios complejos y costosos (test genéticos, resonancias magnéticas cardíacas) que no están disponibles masivamente en nuestro medio.