Nuevas perspectivas en la prevalencia de miocardiopatía hipertrófica

Nuevas perspectivas en la prevalencia de miocardiopatía hipertrófica

La Miocardiopatía Hipertrófica (MCH) es un desorden clínicamente y genéticamente heterogéneo. Mayormente expresada por hipertrofia ventricular izquierda patológica, relacionada con muerte súbita. Con una prevalencia reportada de 1:500, considerando los autores que es el desorden genético cardiaco mas común. La importancia de su reconocimiento, ya que es posible para realizar tratamiento y estrategias preventivas en

La Miocardiopatía Hipertrófica (MCH) es un desorden clínicamente y genéticamente heterogéneo. Mayormente expresada por hipertrofia ventricular izquierda patológica, relacionada con muerte súbita.

Con una prevalencia reportada de 1:500, considerando los autores que es el desorden genético cardiaco mas común. La importancia de su reconocimiento, ya que es posible para realizar tratamiento y estrategias preventivas en los familiares por medio de la genética y la evaluación clínica de los mismos. Siendo su prevalencia por la evaluación clínica y genética mayor a la estimada previamente, de acuerdo a lo que expresan los autores en el artículo.

La prevalencia de 1:500 surge en parte del studio CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) en el cual fueron evaluados por ecocardiografía 4.111 pacientes de 23 a 35 años. Diferentes estudios en países como China y Japón evidenciaban una prevalencia similar en diferentes regiones. En el estudio de los familiares con los nuevos adelantos en la detección clínica y genética, es probable se haya subestimado su prevalencia.

Al momento actual al menos 11 genes han sido implicados en la mutación de proteínas del sarcómero. En estudios poblacionales, no en familiares ni portadores de HCM, participaron 3600 personas de ambos sexos de 30 a 84 años de edad, en base a los resultados de estos, la prevalencia de portadores de la mutación genética de las principales mutaciones de MCH resultó en 1:200.

Como consecuencia las personas asintomáticas sin hipertrofia ventricular izquierda, es decir portadores de la mutación sin enfermedad (genotipo positivo-fenotipo negativo) son denominadas un nuevo subgrupo de pacientes no identificados en estudios previos.

Los autores expresan el hallazgo de un nuevo subgrupo de MCH portadores asintomáticos de mutaciones genéticas sin hipertrofia ventricular izquierda (HVI) denominados como “genotipo-positivo-fenotipo-negativo”. Este subgrupo, al no tener expresión fenotípica, como en los estudios poblacionales, como es CARDIA Study, en este estudio se valoraba la expresión fenotípica, por lo cual este subgrupo no fue estudiado, ya que no evidencian HVI, no deben ser considerados en la prevalencia de MCH, al no expresar ésta en el estudio ecocardiográfico HVI patológica.

Este subgrupo de familiares sin expresión fenotípica resulta un problema sin resolver a lo largo del tiempo, y debe ser tomado con cautela las recomendaciones en las restricciones a proscribir prácticas deportivas o empleos.

En el Screening Clínico de los familiares portadores de MCH, al expresarse el fenotipo positivo como en el CARDIA Study y otros estudios, la genética es autosómica dominante, con una probabilidad del 50% de expresión de la enfermedad en los familiares en primer grado. Expresan que al ser considerado como una enfermedad familiar es que se ha subestimado la misma en la población general.

La detección del fenotipo por la tecnología de imágenes: En el CARDIA Study y otros la valoración fue realizada por ecocardiografía. Las nuevas tecnologías incluyen a la Resonancia Nuclear Magnética Cardiaca (RNM). Como se describió en una publicación reciente en el web site 1 , ésta última es capaz de detectar los casos con zonas aisladas de HVI patológica, como zonas apicales, laterales, inferiores, es decir no le expresión clásica de HVI patológica evidente por ecocardiografía sino trastornos sectoriales, de difícil valoración para la ecocardiografía, además de ser de utilidad en casos de HVI borderline.

Esto también expresa que los estudios Ecocardiográficos han subestimado la prevalencia de MCH como lo evidencian estudios comparativos de la ecocardiografía y la RNM.

Los autores expresan que éstos últimos son los motivos por los que la prevalencia de la MCH es mayor a la previamente estimada. Además remarcan la accesibilidad y bajo costo de los estudios genéticos, y los avances en la tecnología de imágenes (RNM), que daría el resultado que la MCH es la primera causa de enfermedad genética cardiaca y que su prevalencia es mayor a la estimada previamente.

La prevalencia de 1:200 en la población general expresa que existen personas en riesgo con genética positiva de desarrollar MCH, que no han sido incluidos en los estudios poblacionales previos. El conocimiento de la misma reducirá de acuerdo a los autores, con estrategias preventivas luego del diagnóstico al 0,5%, similar a la de la población general en los estados Unidos.

COMENTARIO:

Este interesante artículo evidencia lo mismo que sucede en otras enfermedades donde la mutación genética, que expresara la codificación de una proteína. En las células cardiacas, cada componente de la misma está determinado por un gen, al igual que el intersticio, las fibras colágenas y todos los componentes estructurales que componen en miocardio. La mutación genética obviamente puede ser familiar o espontánea (expresión de un proceso desadaptativo).

Muchas enfermedades cardiacas son expresión de mutaciones genéticas, como las canalopatías, como en caso del Brugada, donde los esfuerzos por relacionar la genética con un pronóstico, no han sido concluyentes en ningún estudio. Al momento actual no contribuyen a la toma de decisiones, si al consejo genético de los familiares. Pero no brinda pronóstico la genética positiva y no contribuye en esta entidad a la toma de decisiones. La expresión fenotípica es lo que marca la evolución y el pronóstico. Obviamente a futuro, las líneas de investigación encontrarán más genes relacionados y lograrán avanzar en la terapia genética  de acuerdo a las evidencias en estudios futuros.

En la MCH existen muchos más genes implicados en el desarrollo miocárdico y seguirán reconociendo nuevas mutaciones a lo largo del tiempo. El conocimiento de la genética aportará nuevas líneas de estudios prospectivos con motivo de reducir la muerte súbita y la insufiencia cardiaca (IC) en la población con mutaciones genéticas. Obviamente esto será motivo de estudio de los centros especializados, que no debemos desconocer.

Lo mismo ocurre con la RNM cardiaca, al momento actual ocupa un lugar en las guías y recomendaciones. No es el primer estudio a realizarse, más aún, es el último que se solicita para un Screnning poblacional.

Es indispensable recordar que debemos realizar medicina basada en la evidencia y a pesar de presentarse teorías atractivas, debemos aguardar a que estás se demuestren con estudios, aún estando de acuerdo con el pensamiento del autor, en este caso el Dr. Semsarian, incansable investigador en el área de la genética de la MCH. Obviamente presenta un conflicto de intereses con la compañía que desarrolla los test genéticos que no queda bien expresada en la declaración del conflicto de intereses de la Revisión.

La historia clínica, con especial énfasis en la historia familiar, la presencia de síntomas en la anamnesis, el examen físico continúa siendo la piedra fundamental de la detección de sujetos en riesgo de muerte súbita relacionada con MCH, y otras entidades cardiacas de origen genético.

El Dr. Maron, que es coator del artíclo, y su grupo, han expresado su no aceptación a la realización de el electrocardiograma como el método diagnóstico inicial para estudios poblacionales, tanto en MCH como de otras entidades cardiacas en riesgo de muerte súbita. Al igual que la realización de un ecocardiograma.

Obviamente toda enfermedad de origen genético tiene diferentes expresiones fenotípicas, de acuerdo a diferentes factores como la penetrancia.

Los autores nos plantean la controversia de que la prevalencia es mayor, esto resulta algo obvio. Las expresiones fenotípicas de las enfermedades genéticas es variable. Los que padecen la enfermedad, en este caso expresan fenotípicamente una MCH, son la punta del iceberg. Más aún, con futuras investigaciones se encontrarán nuevos genes relacionados y la prevalencia genética será aún mayor. Desconocemos las implicancias de esto al momento actual, debemos continuar en la búsqueda de la expresión fenotípica en la población general, con conocimientos de la entidad, para la sospecha y detección precoz, como lo ha podido realizar el programa Italiano precompetitivo, sin recurrir a estudios costosos ni nuevas técnicas de alta complejidad para su sospecha. Sólo lo referido a la HC, y la realización de un electrocardiograma y su interpretación por un especialista entrenado.

Es un desafío conocer los nuevos avances, es parte de realizar medicina basada en la evidencia. Evaluar costo beneficio en la prevención de muerte súbita y más aún hay un aspecto que los autores no valoran. Debemos considerar y respetar la idiosincrasia de cada población, ¿Cómo tomaría un paciente asintomático sin antecedentes familiares de MCH, al que se le realiza un test genético para detectar si es un portador sano? ¿Cuáles serian las implicancias familiares saber que son portadores de una mutación genética, aún en pleno estado de salud?. Estos nuevos conocimientos deben ser aplicados con cautela, nuestra intención es prevenir y curar, no la de enfermar sujetos sanos.

Las evidencias actuales avalan la búsqueda de la expresión fenotípica de los pacientes que padecen de MCH y frente al diagnóstico de la misma, el estudio de los familiares. Ahí si la genética tiene su lugar, no para evaluar riesgo de MS, sino para definir conductas acerca del seguimiento de los familiares portadores de la mutación genética.

El artículo es interesante y plantea desafíos a futuro, y abre nuevas líneas de investigación. Tiene aún un largo camino por recorrer y pone en evidencia lo que los investigadores siempre subrayan, la expresión de una enfermedad genética, los pacientes que evidencian el fenotipo positivo y más aún formas más graves con mayor riesgo de muerte súbita e insuficiencia cardiaca, son una minoría dentro del espectro de los pacientes portadores de las mutaciones genéticas.

No debemos olvidar que realizamos medicina basada en la evidencia, sin desconocer en que camino se dirige la investigación médica. Esto nos permitirá realizar una mejor practica médica, sin aumentar innecesariamente los costos en detección de patologías.

 

Comentario de la Revisión de la Miocardiopatía Hipertrófica (MCH) publicada en el   JOURNAL OF T HE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (JACC) por el Dr. Semsarian

Referencias:

1- Diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica por resonancia magnética. http://www.siacardio.com/editoriales/diagnostico-de-miocardiopatia-hipertrofica-por-resonancia-magnetica-cardiaca/

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2 Comments

  • Gonzalez Hugo
    abril 21, 2017, 3:28 pm

    Quería consultar respecto a que si consideran que el estudio genético seria el próximo paso para dar con un diagnostico mas preciso. Les comento mi caso: supuestamente tengo una Miocardiopatia Hipertrofica y ya me he realizado resonancia magnética nuclear , electrocardiograma , Holter , MAPA , eco-cardiograma y ergometria.
    La consulta mas precisamente seria si realizando dicho estudio , podría tener un diagnostico acorde a lo que realmente tengo , en cuanto a que tipo de actividad física podre realizar , cual es el limite de la misma , el posible caso de la transmisión a mis hijos, etc.
    Muchas gracias

    REPLY
  • Gonzalez Hugo
    abril 21, 2017, 3:28 pm

    Quería consultar respecto a que si consideran que el estudio genético seria el próximo paso para dar con un diagnostico mas preciso. Les comento mi caso: supuestamente tengo una Miocardiopatia Hipertrofica y ya me he realizado resonancia magnética nuclear , electrocardiograma , Holter , MAPA , eco-cardiograma y ergometria.
    La consulta mas precisamente seria si realizando dicho estudio , podría tener un diagnostico acorde a lo que realmente tengo , en cuanto a que tipo de actividad física podre realizar , cual es el limite de la misma , el posible caso de la transmisión a mis hijos, etc.
    Muchas gracias

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