Continuamente se debate el valor de corte de las cifras de presión arterial (PA) tanto para el diagnóstico de HTA como para el control en pacientes con complicaciones asociadas (cardiopatia isquémica, insuficiencia cardíaca, etc). La decisión reciente de las sociedades científicas norteamericanas de establecer un nuevo umbral diagnóstico menor (130/80 mmHg) y metas de control más exigentes de cifras de PA han desatado controversias en el resto del mundo ya que aumentaria exponencialmente el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) y dificultaría el cumplimiento real de dichas metas.

Aunque la HTA sea el pricipal factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC), una vez instalado el cuadro se desconoce cuanto bajar las cifras. Estudios observacionales evidenciaron en la IC aguda y crónica, que tanto las cifras de PA bajas como las altas se asocian con tasas elevadas de mortalidad. No obstante, iniciar y mantener el bloqueo neurohumoral con máxima dosis tolerada de IECA, ARAII, antialdosterónicos y betabloqueantes en este cuadro es una práctica altamente recomendada. Gran parte de esta medicación tiene efectos sobre las cifras de PA y es bien sabido que  existe una curva en J entre la PA y la mortalidad, en especial en pacientes añosos, cardiopatía isquémica y aquellos con enfermedad vascular periférica.

Con el propósito de investigar este fenómeno entre pacientes admitidos por IC, se realizó un estudio prospectivo multicéntrico en hospitales universitarios de Corea, sobre 5625 pacientes admitidos con IC aguda o crónica y seguidos  periodicamente luego del alta.

Se observó una caida de las cifras de PA consecuencia del tratamiento desde la admisión (133/79mmHg) al alta (115/67mmHg), con mínimo y paultatino incremento posterior (119/69mmHg al año).

Aquellos con menores cifras de PA sistodiastólicas eran en mayor proporción delgados, diabéticos, con miocardiopatía isquémica o dilatada. Asimismo presentaban creatinina y hemoglobina más elevada con menor natremia. No habia diferencias en cuanto a las cifras de PA y el tratamiento con IECA/ARAII aunque los que tenían menor PA se les prescribía más aspirina, diuréticos, warfarina y menos BB.

Aquellos que presentaban menores cifras de TAD, eran con mayor frecuencia hombres, añosos, con historia de IC,  fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, y presentaban mayor congestión pulmonar, bloqueo de rama izquierda con menor natremia. No había diferencias entre las cifras de TAD y el tratamiento.

Se realizó un seguimiento promedio de 2,2 años, y la mortalidad anual fue de 18,2%. A largo plazo y luego de ajustar por factores confundidores, se observó una curva en J para mortalidad por todas las causas y reinternación por IC con los valores más bajos y aquellos más altos de PA.

Luego de los análisis de regresión, se identificó un punto de corte de PA sistólica y diastólica al alta de 132.4/74.2 mmHg en quienes la tasa de mortalidad fue más baja. El aumento de la mortalidad por encima y por debajo de la PA de referencia se objetivó para la PA diastólica y para quellos con IC con una fracción de eyección preservada.

Los autores concluyen que valores de PA al alta menores a 132/74mmHg se asociaron a peor sobrevida en pacientes con IC, sugiriendo que reducir los valores de PA lo más posible no sería lo mas beneficioso para este tipo de pacientes.

Comentario:

Los valores de PA y el fenómeno de curva en J se había reportado previamente en pacientes hipertensos, en coronarios, en aquellos con enfermedad cerebrovascular y hasta  incluso en sujetos sanos.

Los pacientes con IC y Fey reducida a menudo presentan valores de PA baja (lo que se asocia a peores resultados), y existe controversia sobre la existencia de un nivel de PA óptimo para poder ajustar la dosis de medicamentos  o si debe buscarse la dosis máxima tolerable que mostraron mayor beneficio en los  ensayos controlados. En los pacientes con IC con Fey normal, la evidencia es limitada por que ningún fármaco evidenció beneficios en puntos finales duros, aunque, si el adecuado tratamiento de la hipertensión es mandatorio en este tipo de pacientes.

Los autores concluyen que la mortalidad por todas las cuasas y las cifras de PA mostraron una curva en J en pacientes con IC. Sugieren que cifras bajas de PA no serían beneficiosas para pacientes con IC ya que aumentaron las tasa de reinternación. A pesar de haber ajustado por fenómenos confundidores es un estudio observacional y no se puede sostener la relación causal entre bajas cifras de PA y riesgo de mortalidad cardiovascular, o el mecanismo por el cual se genera el efecto de curva en J.

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