COMMANDER trial: Rivaroxabán en bajas dosis para pacientes con disfunción ventricular y reciente internación por insuficiencia cardíaca

COMMANDER trial: Rivaroxabán en bajas dosis para pacientes con disfunción ventricular y reciente internación por insuficiencia cardíaca

Es sabido que los pacientes con disfunción ventricular significativa presentan un riesgo de eventos cardioembólicos aumentado, debido probablemente a la formación de trombos intraventriculares a pesar de estar en ritmo sinusal. La estrategia de anticoagulación con warfarina ha demostrado reducir los eventos cardioembólicos a expensas de un inaceptable aumento de los eventos hemorrágicos. Es por

Es sabido que los pacientes con disfunción ventricular significativa presentan un riesgo de eventos cardioembólicos aumentado, debido probablemente a la formación de trombos intraventriculares a pesar de estar en ritmo sinusal. La estrategia de anticoagulación con warfarina ha demostrado reducir los eventos cardioembólicos a expensas de un inaceptable aumento de los eventos hemorrágicos. Es por ello que la hipótesis de los autores fue que la administración de una anticoagulación en dosis más bajas, con la mayor seguridad que han presentado los antiacoagulantes directos sobre los convencionales, podría ser beneficiosa para este grupo de pacientes.

Para probar esta hipótesis se randomizaron 5022 pacientes con cardiopatía isquémico necrótica, una fracción de eyección menor al 40 %, sin fibrilación auricular u otra razón para recibir anticoagulación y una internación reciente (21 días) por insuficiencia cardíaca. Se les administró rivaroxabán 2,5 mg cada 12 hs o placebo. La edad media fue de 66 años, la fracción de eyección de 34 % y la mediana de seguimiento 21,1 meses. El punto final primario  (combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) no fue superior en rivaroxabán (25 % versus 26,2 % en placebo, HR 0.94, p=0,27). En el análisis de los puntos finales secundarios, no se halló diferencias en la mortalidad por todas las causas (21,8% and 22,1%, respetivamente; HR 0.98; 95% CI, 0,87 a 1,10) ni en la tasa de infarto (3,9 % versus 4,7%), pero si en la de accidente cerebrovascular  (2 % en rivaroxabán versus  3 % en placebo, HR 0,66 [0,47-0,95]). El punto final primario de seguridad (sangrado fatal o en órgano crítico) no mostró diferencias entro los grupos (0,7 % en rivaroxabán versus 0,9 % en placebo)  aunque hubo diferencias significativas en la tasa de sangrado mayor por la clasificación  ISTH ( 3,3 % versus 2 % (HR 1,68 p=0,003)

La conclusión del estudio es que la utilización de rivaroxabán en dosis de 2,5 mg cada 12 hs no redujo el punto final los eventos cardiovasculares en pacientes con disfunción ventricular isquémico necrótico. Es interesante notar que a pesar de la reducción lograda en los eventos cerebrovasculares, la ausencia de beneficio en mortalidad muestra que la evolución de estos pacientes parece estar más vinculada a los eventos relacionados a la insuficiencia cardíaca o muerte súbita, que al ACV.

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