Recomendaciones para realizar ejercicio en pacientes valvulares

Recomendaciones para realizar ejercicio en pacientes valvulares

Las enfermedades valvulares afectan al 1% y al 2% de los individuos jóvenes, muchos de los cuales aspiran participar en deportes competitivos o ejercicios recreativos de alta intensidad. La actividad física posee numerosos beneficos cardiovasculares y todo paciente con valvulopatía deberia realizar ejercicio para mantener un estilo de vida saludable. Existe evidencia limitada sin estudios

Las enfermedades valvulares afectan al 1% y al 2% de los individuos jóvenes, muchos de los cuales aspiran participar en deportes competitivos o ejercicios recreativos de alta intensidad.

La actividad física posee numerosos beneficos cardiovasculares y todo paciente con valvulopatía deberia realizar ejercicio para mantener un estilo de vida saludable.

Existe evidencia limitada sin estudios prospectivos sobre el impacto de la actividad física intensa en la progresión de la enfermedad valvular; y las recomendaciones actuales se basan en la opinión de expertos sobre estudios de seguimiento en pacientes no atletas con valvulopatías.

El manejo del ejercicio en este tipo de pacientes requiere un enfoque estructurado que tome en cuenta varios factores como los síntomas, la capacidad funcional, el tipo de lesión valvular, y su repercusión sobre la estructura ventricular y presiones pulmonares.

Es sabido que aquellos deportistas que ejercitan intensamente más de 4 horas por semana pueden incrementar los volumenes ventriculares alrededor de un 10%,  lo que obliga a tener en cuenta éste y otros factores como sexo, edad, superficie corporal, y tipo de deporte, a la hora de medir diámetros para la toma de decisiones  en pacientes con valvulopatias regurgitantes.

En términos generales, los pacientes asintomáticos con enfermedad valvular leve, función sistólica conservada y buena capacidad funcional pueden participar en todo tipo de deportes competitivos. Generalmente, las valvulopatías derechas son mejor toleradas que las del lado izquierdo, asi como las regurgitantes menos  complicadas que las lesiones estenóticas. 

Según las guias americanas (AHA/ACC) aquellos individuos sintomáticos no deberían participar en deportes competitivos independientemente del tipo y la gravedad de la enfermedad valvular. Entre los pacientes asintomáticos, se consideran seguras las valvulopatias leves ya sea estenosis o insuficiencia. Podrían participar en deportes competitivos aquellas valvulopatias de grado moderado con adecuada capacidad funcional, buena respuesta hemodinámica libre de arritmias complejas en la prueba de esfuerzo.

 

Insuficiencia mitral (IM)

Pueden realizar todo tipo de deportes los pacientes con IM leve,  moderada o severa si tienen diámetro de fin sístole (DFS) menor a 60mm (o <35.3mm/m2) en hombres y <40mm/m2 en mujeres con función sistólica ventricular izquierda conervada, presiones pulmonares normales [PSAP] (<30mmHg) y buena capacidad funcional (CF).

Estenosis mitral (EM)

Pueden realizar cualquier deporte aquellos con EM leve (>2,0 cm2) y adecuada CF. Los pacientes con EM moderada (1,5-2,0 cm2) y adecuada CF pueden realizar deportes estáticos o de baja intensidad, mientras que aquellos con EM severa no podrian realizar deportes competitivos (solo recreacionales de baja intensidad). Una recomendación aparte son los pacientes anticoagulados a los que se desaconseja deportes de contacto.

Estenosis aórtica (EA)

Pueden realizar cualquier deporte aquellos con EA leve (>1,5 cm2 – Vp <3m/seg), mientras que los pacientes con EA moderada (1-1,5 cm2 – Vp 3-4m/seg) pueden realizar ejercicios de baja intensidad, descartando isquemia, arritmia compleja y adecuada respuesta de la TA en la prueba de esfuerzo. Los pacientes con EA Severa  (<1 cm2 – Vp >4m/seg), no deberían realizar deportes competitivos.

Insuficiencia aortica (IA)

Pueden realizar todo tipo de deportes los pacientes con IA leve, o después de consensuar con el médico aquellos con IA moderada o severa si tienen diámetro de fin sístole (DFS) menor a 50mm en hombres y <40mm/m2 mujeres) con buena función ventricular, y buena capacidad funcional (CF).

Un capítulo particular es la relación entre el prolapso valvular mitral (PVM) y el ejercicio. Aunque las guías mencionan esta condición sólo cuando esta asociada a IM severa, hay registros que vinculan el PVM con la muerte súbita (MSC) independientemente de la severidad de la regurgitación.  Uno de los mecanismos propuestos identifican al golpeteo de una valva con movilidad excesiva en la pared inferobasal del ventrículo izquierdo generado una cicatriz fibrótica que predispondría a arritmogénesis, en particular en pacientes con PVM, ondas T invertidas en cara inferior y extrasístoles con imagen de BCRD. Por lo descripto anteriormente, los pacientes con PVM, que se presentan  con estas anomalías eléctricas, antecedentes familiares de MSC, IM severa, disfunción ventricular y fibrosis en la RMN, deberían ser estudiados y eventualmente restringidos a realizar ejercicios  competitivos de baja intensidad.

Otra condición particular es la aorta bicúspide (AB) que afecta al 1-2% de la población siendo la cardiopatía congénita mas frecuente, asociada al desarrollo de EA, IA y de aortopatías por alteraciones del tejido conectivo. En este sentido,  el desarrollo de aneurismas de la aorta ascendente, disección o ruptura aórtica está incementado en este tipo de pacientes. Aunque se desconoce si el ejercicio puede acelerar el proceso de debilitamiento de la pared, los deportistas suelen tener mayores diámetros aórticos. No existe evidencia que los pacientes con AB aislada puedan tener mayor riesgo, de hecho las recomendaciones son los propuestos para la poblacion general con dilatación de la raíz aórtica (>40mm) que desaconseja  realizar ejercicios isométricos y deportes asociados con el aumento de las condiciones de carga  como levantamiento de pesas.

En resumen la mayoría de las personas con enfermedad valvular de grado leve a moderada permanecerá asintomática sin limitación para realizar ejercicio.

Se recomienda evaluación semestral o anual con ecocardiografía y  pruebas de esfuerzo para evaluar la progresión de la enfermedad valvular. Aquellos individuos con síntomas, disfunción valvular severa, deterioro de la función ventricular, e hipertensión pulmonar deben abstenerse de realizar deportes competitivos y deben ser considerados para cirugía correctiva.

Los pacientes anticoagulados y aquellos con válvulas protésicas deberían abstenerse de realizar deportes de contacto o asociados a trauma (escalar, ciclismo, windsurf, etc). Se recomienda incluir también a ciertos pacientes con enfermedad valvular nativa de grado moderado en este grupo.

El enfoque principal de esta revisión es el deporte competitivo o el ejercico recreacional de alta intensidad en pacientes asintomáticos; sin embargo, hay

son una proporción significativa de individuos con síntomas leves con enfermedad valvular moderada que aspira a hacer ejercicio por placer y por indicación médica. En pacientes sintomáticos se recomienda caminar o andar en bicicleta durante 20 a 30 minutos, cinco veces por semana, llegando a un 80% de la frecuencia cardíaca prevista para la edad (60-70% para los que toman betabloqueantes). Para ejercitar la musculatura se recomienda 3–6 repeticiones de hasta el 20% peso corporal en las extremidades superiores y hasta el 50% del peso corporal en los miembros inferiores. Estas recomendaciones no son válidas para los pacientes con EA.

A modo de resumen hay datos limitados sobre el impacto del ejercicio intensivo en  la progresión de la enfermedad cardíaca valvular. La enfermedad valvular leve a moderada es compatible con el ejercicio intenso en la mayoría de los individuos.

Aquellos individuos con síntomas y disfunción valvular severa deberían abstenerse de realizar  deporte competitivo. 

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