La Cardiopatía Reumática en el Mundo

La Cardiopatía Reumática en el Mundo

En su artículo de revisión, publicado en el Journal of the American College of Cardiology en 2018, Watkins y cols. abordan recientes avances científicos en la investigación sobre la Cardiopatía Reumática (CR) y enumeran prioridades de investigación y mejoras en la asistencia para las próximas décadas. A lo largo de las últimas décadas se ha

En su artículo de revisión, publicado en el Journal of the American College of Cardiology en 2018, Watkins y cols. abordan recientes avances científicos en la investigación sobre la Cardiopatía Reumática (CR) y enumeran prioridades de investigación y mejoras en la asistencia para las próximas décadas.

A lo largo de las últimas décadas se ha observado una reducción significativa de la prevalencia de la CR en los países desarrollados, incluso con la casi erradicación en algunas regiones. Pero, sin embargo, la carga de enfermedad sigue siendo considerablemente elevada en países en desarrollo y subdesarrollados, e incluso en regiones pobres de países desarrollados. En los últimos años se implementaron algunas acciones globales en relación a la CR, como el desarrollo del concepto de rastreo ecocardiográfico, acciones de la sociedad civil para concientización sobre la enfermedad y apoyo a países para combatir la misma, registros internacionales como el REMEDY, culminando en la resolución adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2018, con apoyo a esfuerzos globales de prevención y control de la CR.

El principal determinante de la fiebre reumática (FR) aguda es la infección repetida por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GAS), muy asociada a condiciones socioeconómicas desfavorables como las aglomeraciones, la falta de higiene y el acceso limitado a la salud. Algunas teorías intentan explicar la fisiopatología involucrada en la susceptibilidad al daño, que afecta sólo al 6% de los individuos expuestos a GAS: la teoría más tradicional sugiere que existe una semejanza antigénica entre estructuras del agente (proteína M superficial y epitopo GlcNAc) y moléculas en los tejidos del huésped, desencadenando una respuesta inmune exagerada, mientras que la teoría del “neo-antígeno”, más reciente, sugiere que con el contacto entre el GAS y la matriz de colágeno subendotelial, las proteínas M se unen a la región CB3 del colágeno tipo IV, creando un neo-antígeno que induce una respuesta autoinmune contra el colágeno. En ambas teorías, se propone que los daños a los tejidos del corazón se deben principalmente a los anticuerpos, con subsiguientes respuestas celulares en cascada. Además, parece haber una susceptibilidad individual para la CR, sugerida por estudios que demostraron riesgo casi 3 veces mayor entre niños criados lejos de padres portadores de CR y también el 60% de herencia entre gemelos. Algunos estudios genéticos también proponen que las variantes genéticas asociadas a la modulación de la respuesta inmune estén asociadas a la CR. Los datos, sin embargo, son todavía preliminares e inconclusos.

También parece haber factores patogénicos en las cepas de GAS asociadas al desarrollo de FR aguda y CR, y se ha dado foco a la identificación de antígenos antigénicamente homólogos a los tejidos humanos (principalmente repeticiones de las regiones A y B de la proteína M y secuencias homólogas a la actina humana y miosina cardiaca), que podrían estimular reacciones cruzadas.

La CR es clínicamente silenciosa por muchas décadas, y a menudo los pacientes buscan los servicios de salud ya con secuelas de la enfermedad. En más de 3.000 pacientes con CR sintomática acompañados por el estudio REMEDY, la edad de presentación varió entre 15 y 49 años, y la insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y fibrilación auricular fueron las presentaciones más frecuentes, con cerca del 20% de los pacientes con disfunción ventricular izquierda al diagnóstico. Una minoría de los pacientes reportaron episodios de FR. El largo período asimétrico de la enfermedad, y la posibilidad de intervenciones tempranas aún en la fase subclínica, llevaron al desarrollo de estudios de rastreo ecocardiografico poblacional y a la revisión de los criterios diagnósticos de Jones que, además de la incorporación de la carditis subclínica, pasaron a estratificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo de la población para CR. A partir de estudios de rastreo que involucra a más de 100.000 pacientes, en 2012 la World Heart Federation publicó el primer consenso basado en evidencias estandarizando los criterios para el diagnóstico ecocardiográfico de la CR (borderline y definitiva). Se definieron entonces los conceptos de CR subclínica (hallazgos ecocardiográficos sin alteraciones al examen clínico) y latente (un espectro más amplio, englobando CR presente al ecocardiograma, sin historia previa conocida de FR o CR). Sin embargo, alrededor de 1/3 a 2/3 de los pacientes con diagnóstico de CR latente al rastreo ecocardiográfico en regiones endémicas (Fiji y Uganda) ya presentaban CR moderada a grave, asintomática.

El pronóstico de la CR difiere significativamente de acuerdo con la etapa del diagnóstico. Mientras que más de la mitad de los pacientes con CR moderada a grave en Uganda progresaron durante el seguimiento, con apenas 9,5% teniendo regresión, el pronóstico de las fases subclínicas sigue siendo enigmático, y falta estandarización entre los estudios prospectivos para los criterios de progresión y regresión.

Incluso los niños con CR borderline o definitiva discreta presentan entre el 10% y el 24% de progresión ecocardiográfica; sin embargo, vale resaltar que una porcentaje de los diagnósticos borderline pueden ser variantes anatómico-funcionales de lo normal o incluso falso-positivos. De esta forma, no hay una clara definición sobre los beneficios de la profilaxis secundaria en estas etapas, y las investigaciones adicionales son necesarias, como el gran estudio aleatorizado que se encuentra actualmente en marcha en Uganda (GOAL trial).

En cuanto a la prevalencia global de CR, la revisión sistemática con técnicas de modelado epidemiológico realizada para el estudio Global Burden of Disease (GBD) en 2015, con datos de 59 países, estimó que cerca de 33 millones de individuos (0,4% de la población global) viven actualmente con CR. Los datos hospitalarios sugieren que sus complicaciones más frecuentes son la insuficiencia cardíaca de inicio reciente (38 / 1.000 pacientes-año), accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (8,5 / 1.000) y endocarditis (3, / 1.000). El GBD 2015 estimó que cerca de 320.000 muertes relacionadas con la CR ocurrieron en 2015 (0,6% de las muertes totales), con las mayores tasas observadas en regiones endémicas, donde no se observó ninguna disminución significativa en la mortalidad entre 1990 y 2015, contrastando con reducciones dramáticas en regiones de media y alta renta.

El costo global anual de la CR se estima en más de 45 mil millones de dólares.

El control de la CR en las poblaciones pasa necesariamente por la profilaxis primaria y secundaria. La prevención primaria implica el reconocimiento inmediato y el tratamiento de la faringitis bacteriana, reduciendo el riesgo de FR aguda en hasta un 80%. La FR recurrente puede ser desencadenada por infecciones asintomáticas por GAS, incluso si se trata adecuadamente, en índices de recurrencia que pueden llegar al 50%. Así, la prevención secundaria involucra la quimioprofilaxis continua con antibióticos (sobre todo Penicilina G Benzatina inyectable cada 4 semanas) con el objetivo de prevenir la recurrencia de la FR, reduciendo la progresión a la CR. Los estudios encontraron bajas tasas de recurrencia de FR (0,07 / 100 pacientes-año) con este régimen y, en comparación con la conducta expectante, la Penicilina parece conferir una reducción relativa del orden del 55%. De esta forma, el diagnóstico adecuado, el acceso al sistema de salud y la amplia institución de profilaxis primaria y secundaria pueden presumiblemente reducir el riesgo poblacional de desarrollo de las complicaciones graves de la enfermedad, como insuficiencia cardíaca, disfunciones valvulares avanzadas, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular , endocarditis bacteriana, entre otras.

En conclusión, la CR sigue siendo una enfermedad que afecta significativamente a la salud mundial, principalmente asociada a la pobreza y al acceso limitado a la salud. Los esfuerzos globales que involucran a gobiernos, sistemas de salud, formuladores de políticas públicas, el medio académico y la sociedad civil, e inversiones en varias esferas (concientización, educación, profilaxis, tratamiento y acompañamiento) son necesarias para que se reduzca la carga de CR en las próximas décadas.

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