¿Cuál el momento óptimo para realizar la CCG y revascularización en pacientes con SCASEST?

¿Cuál el momento óptimo para realizar la CCG y revascularización en pacientes con SCASEST?

El momento óptimo de la Cinecoronariografía (CCG) y la revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) no está bien definido. La Asociación Estadounidense del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan para el tratamiento de pacientes con SCASEST una invasión temprana dentro de las 24 horas del ingreso

El momento óptimo de la Cinecoronariografía (CCG) y la revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) no está bien definido. La Asociación Estadounidense del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan para el tratamiento de pacientes con SCASEST una invasión temprana dentro de las 24 horas del ingreso hospitalario, específicamente en pacientes con al menos un criterio de alto riesgo (troponina cardíaca anormal compatible con infarto de miocardio, ECG con cambios dinámicos del ST o un puntaje de riesgo GRACE> 140).

Numerosos estudios aleatorizados y varios metaanálisis de los mismos han demostrado claramente que la estrategia invasiva (CCG sistemática y revascularización percutánea o quirúrgica) es superior a la estrategia conservadora (o invasiva selectiva, CCG y revascularización solo en pacientes con isquemia recurrente espontánea o provocada en la prueba de esfuerzo) en los pacientes con SCASEST. Sin embargo, el tiempo desde el ingreso a la realización de la CCG ha sido muy variable en los distintos estudios. Uno de los más recientes es el TIMACS, que evaluó si la estrategia invasiva precoz (<24h) es superior a la estrategia invasiva tardía (>36 horas). Se incluyeron 3031 pacientes con SCASEST de alto riesgo (2 de 3 criterios: edad >60 años, isquemia ECG, troponina elevada) que se asignaron al azar a una estrategia invasiva precoz (CCG y revascularización lo antes posible y antes de transcurridas 24 horas desde el ingreso) o a una estrategia invasiva tardía (CCG y revascularización no antes de las 36 horas). La estrategia invasiva precoz no redujo de forma significativa el punto final primario de muerte CV, infarto o ictus. Solo en el subgrupo de pacientes de alto riesgo (score GRACE > 140) se redujo de forma significativa el punto final primario con la estrategia invasiva precoz. La estrategia invasiva precoz redujo en un 70% la tasa de isquemia refractaria. No hubo diferencias significativas en la tasa de hemorragias mayores entre ambas estrategias.

Siguiendo la hipótesis de que en los pacientes con SCASEST una estrategia de CCG muy temprana y posible revascularización dentro de las 12 horas del diagnóstico, es superior a la estrategia invasiva realizada dentro de las 48-72 horas en términos de resultados clínicos, se proyectó en la región de Copenhague, Dinamarca el ensayo VERDICT (ClinicalTrials.govNCT02061891)

Se incluyeron pacientes con SCASEST que presentaban cambios en el ECG que indican nueva isquemia y / o troponina elevada en los que la CCG estaba clínicamente indicada y se consideró la factibilidad logística para realizarla en 12 horas, estos pacientes fueron aleatorizados 1:1 a CCG dentro de las 12 horas o atención invasiva estándar dentro de las 48-72 horas. El punto final primario fue una combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio recurrente no mortal, ingreso hospitalario por isquemia miocárdica refractaria o ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.

Un total de 2147 pacientes fueron aleatorizados; 1075 pacientes asignados a evaluación invasiva muy temprana tuvieron una CCG realizada a una mediana de 4.7 horas después de la aleatorización, mientras que 1072 pacientes asignados a la atención invasiva estándar tuvieron una CCG realizada 61.6 horas después de la aleatorización. Entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria significativa identificada por angiografía coronaria invasiva, la revascularización coronaria se realizó en el 88,4% (CCG muy temprana) y el 83,1% (atención invasiva estándar) de los pacientes.

Dentro de una mediana de tiempo de seguimiento de 4.3 (IQR 4.1-4.4) años, el punto final primario se produjo en 296 (27.5%) de los participantes en el grupo CCG muy temprana y 316 (29.5%) en el grupo de cuidado estándar (HR 0.92 [CI95] 0,78-1,08]).

Entre los pacientes con un puntaje de riesgo GRACE >140, una estrategia de tratamiento invasivo muy temprano mejoró el resultado primario en comparación con el tratamiento invasivo estándar (HR 0,81, IC del 95%: 0,67 a 1,01, valor p para la interacción = 0,023). El riesgo de hemorragia en el procedimiento fue bajo en ambos grupos de estrategia.

risk

 

hazard

 

La conclusión a la que arribaron los investigadores fue que una estrategia de evaluación coronaria invasiva muy temprana no mejora el resultado clínico a largo plazo en general, en comparación con una estrategia invasiva realizada dentro de 2-3 días en pacientes con SCASEST. Sin embargo, en pacientes con mayor riesgo, el tratamiento invasivo temprano mejora los resultados a largo plazo.

Comentarios y conclusiones personales: 

Es muy interesante el estudio dado que explora nuevamente la posibilidad de mejorar el pronóstico en los SCASEST optimizando los tiempos en los pacientes con indicación de CCG. Si bien la estrategia invasiva muy temprana en < de 12 hs, no demostró beneficio clínico en la población total del estudio, pone en evidencia la importancia de la estratificación de riesgo, dado que los pacientes con score GRACE > 140 representan un subgrupo que se beneficia de una estrategia invasiva precoz, hallazgos consistentes con estudios anteriores.

El desafío es la identificación temprana de placas coronarias de alto riesgo que necesitan revascularización. El ensayo VERDICT también incluyó una asignación posterior a la aleatorización a un estudio observacional, en el que los participantes se sometieron a una angiotomografía computarizada coronaria (CCTA) antes de la CCG, los hallazgos de CCTA permanecieron ciegos durante todo el período de estudio y los resultados no están incluidos en el informe. En este sentido es interesante conocer los hallazgos de la CCTA para avanzar en la identificación de placas de alto riesgo que permitan una revascularización más oportuna en SCASEST.

En conclusión, la incorporación actual de un tratamiento farmacológico más agresivo ha permitido adoptar una conducta invasiva más precoz dejando de lado la idea inicial de enfriar al paciente previo a la intervención. Cuanto más precoz es la intervención, no sólo es seguro, sino que sería beneficioso, con el agregado de una disminución significativa en la duración de la hospitalización. Por lo tanto, si disponemos de la sala de hemodinámia, los pacientes con SCASEST de mayor riesgo clínico (p. ej., puntaje de riesgo GRACE > 140), deberían ser intervenidos muy precozmente. En pacientes de menor riesgo (moderado o bajo), esperar 24-48 hs es seguro, por lo que no estaría justificado organizar el grupo de intervencionismo fuera de los horarios habituales de trabajo, con la complejidad logística que ello representa.

  • Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48:1319-25.
  • Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon D P, et al; TIMACS Investigators. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360:2165-75.  .

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply

Últimas noticias


TWITTER