Valor de las Técnicas de Imagen en Enfermedad Coronaria en la Mujer

Valor de las Técnicas de Imagen en Enfermedad Coronaria en la Mujer

Autores: Nilda Espinola-Zavaleta, Joaquin Berarducci, Javier Ivan Armenta-Moreno Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México Introducción La tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido más alta en mujeres por más de dos décadas, debido a peores resultados de dichos eventos en comparación con los hombres. La ECV no obstructiva (<50%

Autores:

Nilda Espinola-Zavaleta, Joaquin Berarducci, Javier Ivan Armenta-Moreno

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México

Introducción

La tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido más alta en mujeres por más de dos décadas, debido a peores resultados de dichos eventos en comparación con los hombres. La ECV no obstructiva (<50% de estenosis) sintomática es más común en mujeres, pero con una clínica inespecífica, por lo que los tratamientos son menos intensivos. Una revisión evidenció que el rango de hallazgos anormales es del 16-32% en múltiples estudios de imagen que permiten confirmar ECV no obstructiva. Las mujeres tienen una ECV menos obstructiva observada en la angiotomografia coronaria, pero con mayor riesgo de mortalidad en la EVC multi-vaso.1

Figura1

Estudios No Invasivos para Valorar la Enfermedad Cardiovascular (Algoritmo 1)

Prueba de esfuerzo

La precisión de la prueba de esfuerzo es pobre en las mujeres, ya que la sensibilidad y la especificidad (61% y 70%, respectivamente) de los cambios del segmento ST durante el esfuerzo es inferior, cuando se compara con el sexo masculino (72% y 77%, respectivamente). Asimismo, el valor predictivo positivo es menor en mujeres. Los motivos por los cuales se producen estas diferencias entre sexos no han sido bien dilucidados, pero se estipula que podría ser por una menor resistencia al esfuerzo, atenuación de la pared torácica por el tejido mamario y/o el efecto digitálico de los estrógenos.2 A pesar de todo lo mencionado, la prueba de esfuerzo sigue siendo un estudio valioso por su alto valor predictivo negativo para descartar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva (EC).

algoritmo

Algoritmo 1. Abordaje diagnóstico de mujeres con sospecha de cardiopatía isquémica. Abreviaturas: AVD, actividades de la vida diaria; DASI, índice de actividad de Duke; ECG, electrocardiograma; EcoS, ecocardiograma de estrés; ATC, angiotomografia computada; RMC, resonancia magnética cardiaca.

Ecocardiografía

El ecocardiograma es una prueba de tamizaje indispensable y valiosa por su disponibilidad, nula radiación y capacidad para descartar ciertas patologías con anormalidades de la movilidad parietal en función a los diferentes parámetros. Permite clasificar las lesiones de origen isquémico y no isquémico, así como estratificar el riesgo.3 El ecocardiograma de estrés físico o farmacológico permite reconocer con mayor sensibilidad y especificidad, la enfermedad coronaria microvascular y la disfunción miocárdica al ser una prueba dinámica, que aunado a las mediciones de la reserva coronaria alterada por Doppler, son de gran relevancia para la detección y el pronóstico de las zonas isquemicas4.

Tomografía Computada

La angiografía por tomografía computada (AngioTC) ha demostrado una excelente precisión en la detección de placa coronaria y de EC. No existen diferencias substanciales entre hombres y mujeres en las utilidades y limitaciones de este estudio. Sin embargo, en mujeres se utiliza con mayor frecuencia  para el estudio de la enfermedad coronaria no obstructiva5.

Resonancia Magnética Cardiovascular

La resonancia magnética cardiovascular (RMC) provee una evaluación extensa de la enfermedad cardiovascular, que incluye la valoración de la estructura miocárdica y su función, la presencia de inflamación o isquemia, la viabilidad miocárdica, la presencia de fibrosis y la enfermedad valvular. Dentro de las ventajas, tiene una excelente reproducibilidad, sin exposición a radiación ionizante, lo que particularmente es benéfico para las mujeres embarazadas y posmenopáusicas. La RMC es el estudio diagnóstico clave en la evaluación del infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA), que predomina en el sexo femenino, ya que permite identificar la etiología en el 87% de los casos.6 Dentro de las posibles causas de MINOCA en mujeres cabe resaltar miocarditis, Takotsubo, síndrome coronario crónico y miocardiopatía periparto.

Tomografía con emisión de foton único (SPECT)

Existe alta evidencia de la utilidad de la perfusión miocárdica en mujeres al integrar múltiples parámetros del estudio SPECT como la movilidad parietal, perfusión y la fracción de eyección ventricular izquierda sincronizada. Los resultados falsos positivos en mujeres obesas o con abundante tejido mamario reducen la precisión diagnóstica del SPECT (sensibilidad-81% y especificidad-78%), pero el uso de algoritmos de corrección mejora la especificidad.7 Las cohortes de población para la estratificación del riesgo por sexo en riesgo moderado-grave muestran un patrón similar para mujeres y hombres.

Tomografía por emisión de positrones (PET)

En mujeres,  la perfusión miocárdica de estrés evaluada por PET tiene una mejor resolución espacial y precisión diagnóstica al valorar la perfusión subepicárdica y epicárdica y establecer el pronóstico. La tomografía realiza una atenuación torácica para corregir la atenuación del tejido mamario en mujeres, para obtener una mayor sensibilidad, además de una dosis de radiación eficaz y menor que el SPECT. El uso de vasodilatadores favorece una precisión diagnóstica y pronóstica para mujeres y hombres por igual 8.

Tabla1

Conclusión

Es evidente que hay una diferencia significativa entre ambos géneros, sin embargo, no hay suficiente literatura que estudie exclusivamente a las mujeres para evaluar la importancia de estas diferencias. En conclusión, es necesario hacer énfasis en lograr una mayor representación de las mujeres en la literatura universal, con la finalidad de lograr un abordaje optimizado por género. 

 

Referencias

1).Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnet DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 2015;131: e29–322

2).Bairey Merz C. N. (2011). Women and ischemic heart disease paradox and pathophysiology. JACC: Cardiovasc Imaging, 4(1), 74–77. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2010.10.004

3).Mieres JH, Shaw LJ, Arai A, Budojj MJ, Flamm SD, Hundley WG, et al; Cardiac Imaging Committee, Council on Clinical Cardiology, and the Cardiovascular Imaging and Intervention Committee, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, American Heart Association. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected ischemic heart disease: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation, 2014;130:350–379.

4).Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG; American Society of Echocardiography. American Society of Echocardiography recommendations for performance, interpretation, and application of stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:1021–1041

5).Shaw LJ, Min JK, Narula J, Lin F, Bairey-Merz CN, Callister TQ. Etb al (2010). Sex differences in mortality associated with computed tomographic angiographic measurements of obstructive and nonobstructive coronary artery disease: an exploratory analysis. Circulation: Cardiovasc Imaging, 3(4), 473–481. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.109.860981

6).Pathik B, Raman B, Mohd Amin NH, Mahadavan D, Rajendran S, McGavigan AD, et al (2016). Troponin-positive chest pain with unobstructed coronary arteries: incremental diagnostic value of cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J: Cardiovasc Imaging, 17(10), 1146–1152. https://doi.org/10.1093/ehjci/jev289

7).Wolk MJ, Bailey SR, Doherty JU, Douglas PS, Hendel RC, Kramer CM, et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/ SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Card Fail 2014; 20: 65–90.

8).Bateman TM, Heller GV, McGhie AI, Friedman JD, Case JA, Bryngelson JR, et al. (2006) Diagnostic accuracy of rest/stress ECG-gated Rb82 myocardial perfusion PET: comparison with ECG-gated Tc-99m sestamibi SPECT. J Nucl Cardiol 13:24–33.

9).Kwok, Y., Kim, C., Grady, D., Segal, M., & Redberg, R. (1999). Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol, 83(5), 660–666. https://doi.org/10.1016/s0002-9149(98)00963-1

10).Dolor RJ, Patel MR, Melloni C, Chatterjee R, McBroom AJ, Musty MD, et al (2012). Noninvasive Technologies for the Diagnosis of Coronary Artery Disease in Women. Book from Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville (MD). PMID: 22812020.

11).Iskandar A, Limone B, Parker MW, Perugini A, Kim H, Jones C, et al (2013). Gender differences in the diagnostic accuracy of SPECT myocardial perfusion imaging: a bivariate meta-analysis. J Nuclear Cardiol, 20(1), 53–63. https://doi.org/10.1007/s12350-012-9646-2

12).Bateman TM, Heller GV, McGhie AI, Friedman JD, Case JA, Bryngelson JR, et al (2006). Diagnostic accuracy of rest/stress ECG-gated Rb-82 myocardial perfusion PET: comparison with ECG-gated Tc-99m sestamibi SPECT. J Nuclear Cardiol, 13(1), 24–33. https://doi.org/10.1016/j.nuclcard.2005.12.004

13).Greenwood JP, Motwani M, Maredia N, Brown JM, Everett CC, Nixon, J, et al. (2014). Comparison of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography in women with suspected coronary artery disease from the Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease (CE-MARC) Trial. Circulation, 129(10), 1129–1138. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000071

14).Tsang JC, Min JK, Lin FY, Shaw L J, Budoff MJ (2012). Sex comparison of diagnostic accuracy of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography: results from the multicenter ACCURACY trial. J Cardiovasc Computed Tomography, 6(4), 246–251. https://doi.org/10.1016/j.jcct.2011.12.009

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